# オープニング どうも、支部長です。今日もものづくりの視点やっていきたいと思います。 この番組は産業機械の現役エンジニアである私、支部長がものづくりに関するトピックを独自の視点で解説する番組となっております。 今日はですね、Voicyのデイリートークテーマに沿った回です。 今日のテーマはこちら。ミスは人か仕組みかということです。 人はね、必ず誰もが失敗をします。 むしろ失敗しないならね、人間ではないと言っても過言じゃないでしょうね。 まあロボットでも機械でも失敗するときは失敗するんですけど、 だからこそ仕組みで解決しなければなりません。 失敗しようがない仕組みがあればですね、人のミスは防げるはずなんです。 今日は失敗しない仕組みづくり、フールプルーフについてお話ししていきたいと思います。 # フールプルーフって何だ？ まずですねフールプルーフが何かについて説明しますと フールプルーフとは機械の使用者が誤った操作ができないような構造 システムにするという設計思想です フールっていうのは愚かなものとかバカものという意味です プルーフっていうのはね防ぐ避けるという意味です 化粧品の cm でよくねあのウォータープルーフマスカラなんて言葉よく聞くと思うん ですがそのプルーフですね つまりはフールプルーフっていうのはバカを防ぐという意味の言葉です まああの現場用語で言うとバカ避けとかね ポカ避けなんて呼ばれることもありますがまさにそれです 冒頭でも言いましたけど人間はね必ずミスをします 誤った操作や危険な使い方をされるのを前提として 使用者がどんな操作をしても必ず安全に操作できると ミスをしない仕組み それがフールプルーフです逆に誤った使い方をどんなにしようと思ってもできないよう になってるんですね 例えばですけど一番身近な例で言うと多分自動車のエンジンの指導なんかがそうですね これがまさにフールプルーフでオートマ車であればこうシフトをね パーキングに入れてブレーキを踏むとこの状態じゃないと絶対 エンジンって指導できないはずなんですよドライブに入ってたりとかブレーキ踏んでたら エンジンでかかんないんです こうすると何がいいかというとですね エンジンをかけると同時に走り出しちゃうとそういうミスを防ぐことができます 俺は急いでるからこうエンジン指導とともに全力で走り出したいんだと まあそういうね危険な思想を持った人がいたとしてもどんなに頑張ってもそれは無理 なんですね このように仕組みでミスを防止するっていうのがフールプルーフの基本的な思想です まあ次のチャプターではこのフールプルーフのもっと身近な例というのをね見ていきたいと思います # 身近なフールプルーフ ここからはですね日常の身近なフールプルーフを見ていきたいと思うんですけど まずは電子レンジですね 皆さん必ず家庭に電子レンジあると思うんですけどこれもねフールプルーフの設計になって ます 電子レンジってドアを閉めないと絶対温めてできませんよね これがねフールプルーフです 開けっぱなしでね温めできてしまったらもうこれは危なっかしくてしょうがないんですけど まあ当たり前のようにですねそんなことをできない設計にはなっています そんなのは当たり前だよねと思いますけどまぁこれも一応フールプルーフなんですよね ただね一個ね疑問に思うことがあって まあちょっと電子レンジの話はもう終わりなんだけど炊飯器ね 皆さんのご家庭に必ずあると思うんだけど なんかねー あれってだいたい蓋が開いた状態だからパカーってなった状態でも炊飯ボタンを押せるんですよ で炊飯始まっちゃうの当然その状態で炊いたところでうまく炊けないんだけど だいたいの炊飯器はねなんかできちゃう仕組みになっている気がするんですよね こうね蓋閉めたと思って炊飯ボタンを押したんだけど実は閉じ切ってなくて あとからパカって開いちゃってそのままご飯炊けてパサパサみたいなことが僕の人生の中で何回かあって あれフールプルーフでなんとかならんのかなってずーっと疑問なんですよ 今のね自宅で炊飯器結構いい奴買ったんですけど それで試したけどやっぱ蓋開いている状態で炊飯ボタンを押して炊飯始まるんですよ 開けた状態で 炊飯速度あるって思ってこれずっと疑問なんで答え知ってる人いたら教えてください というわけで話戻して次なるフールプルーフなんですけど 例えばトイレのウォッシュレットこれもねフールプルーフになっています 何かというと人が乗って体重をかけないと水が出ないような設計になってますよね これは人がいないときに暴発してトイレが水浸しにならないようにっていう そういうミスをね防ぐ仕組みです ただこれも古いホテルとか そういう機能がついてないウォッシュレットのトイレももちろんあるんでね事故は起こります あのちょうどね僕が小学校の時の修学旅行で行った先のホテルがまさにそうで それまでね僕ウォッシュレットなんて見たことなかったんですよ でこのボタンなんだろうと思って押して興味本位でね そしたらウィーンってなんか棒出てきてほっと思ったらピューって水出てきてあの全身にですね トイレの水を浴びたっていうですね非常にねいい思い出があります フールプルーフであればこんなミスは起こらないんですけどね という事例の一つですねもう一つ紹介しておきますけど ちょっとねこれバイクを乗らない人じゃないとしっくりこないかもしれないんですけど バイクのサイドスタンドあれもフールプルーフです バイクってねあのサイドスタンド出てるとエンジンがかからないっていう仕組みになっています これはまあスタンド出しっぱなしで走っちゃうと曲がる時とかにねバーンって突っかかったりして 転倒の危険があるからめっちゃ危ないんですね だからねサイドスタンドにセンサーが付いてて スタンドが出てるとエンジンがかからないとあとはエンジンがかかっている時にスタンド 出すとエンジン止まるっていう仕組みになっています まあサイドスタンド出したまま走るのが危ないっていうのは多分自転車で経験したことある 人多いと思うんでわかると思うんですがこれバイクだとさらに危ないんですね あのしかもこれも私また思い出があって高校の時にね ホンダの ns 1っていう原付に乗ってたんですけど この原付ねサイドスタンドのそのセンサーついてなくてスタンド出しっぱで全然走れ たんですよ だから結構で出しっぱなしで走り出しちゃうってことはたまにあってね ってこう挫折しようと思った時に初めてガンって気づくみたいな本当に危なかったです まあ幸いね苔も怪我もしなかったんですけど やっぱりね注意しててもミスるんですよそうやって だからこそミスしようがない仕組みを作るっていうのがめちゃくちゃ大切なんですね # 悪魔のピタゴラスイッチ ここで一つですねおすすめの本を紹介したいと思います。 これすでに sns とかブログではもう何回も何回も紹介してきたんですけど 本当に面白いんでねおすすめしています。 タイトルは 最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのかというですねなかなか責めたタイトルの本です。 洋書なんですけど、それを翻訳してある本で結構読んでてドキドキする本なんですよ。 もちろんワクワクするっていう意味じゃないですよ。 ゾッとするという意味でドキドキします。 基本的にこの本はですね1950年から2000年ぐらいにかけてまでに起きた悲惨な事故 その事故を分析してその事故が起こるに至った仕組みの穴についてフォーカスした本です。 今日話した内容と若干矛盾するかもしれないんですけど、いかに仕組みで人のミスを防ぐのが難しいのか それがねよくわかる本です。 代表的な例で言うと例えばねあのスペースシャトル チャレンジャー号の事故とかねまあこれはかなり有名ですよね あとチェルノブイリの原発事故 あとエールフランスのコンコルド墜落事故とか 世界を震撼させた大事故 そういった事故の背景にあった仕組みの穴の連鎖 そういうものがねよくわかります ちょっと言葉が悪いんだけどまあこれを読んでですね僕が頭に浮かんだ言葉が 悪魔のピタゴラスイッチです でもねこの表現がね結構ぴったりで本当に針の穴を通すような負の連鎖というか 仕組みの負の連鎖が続いてとんでもない事故が起こるんですよ 準備していたミスの対策が1個でも機能したんだったら防げたはずなのに何十個とあったその対策の穴を綺麗に通り抜けて事故っていうのが起こるんですね よくスイスチーズモデルなんていう言葉で表されます スイスチーズって言うとねあの漫画とかでよく出てくる穴開きチーズなんですけど それをいくら重ねたとしても元々1枚の地図で穴が開いてるんで通り抜けちゃうことがあるよと 事故の対策とか仕組み作りっていうのはやっぱり一つだけのチーズではダメで 穴が開いてるんだけどチーズを何重に積み重ねて貫通する穴を少なくしましょうというのがこのヒューマンエラー 人のミスを防止するっていう基本的な考え方です ただこの本を読むとやはりどんなにチーズを重ねても穴が開いている限りはその穴を 飼いくぐることがあるとその結果とんでもない事故が起こったっていう事例がね 世界には何個もあるんだとそれが恐ろしいほどわかる そんな本がですね最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのかという本です 余裕がある人はですね1回読んだ方がいいです 洋書なんですよ洋書の翻訳なんでちょっとなんかいけてない翻訳があってですね読みにくい 部分はあるんですがそれを踏まえた上でもやっぱり一度は目を通しておくべき おすすめの本です # クロージング 今回はフールプルーフを中心に紹介しましたけど、その他にもミスを防ぐ方法はあってですね 例えばタンパープルーフと呼ばれる手法です。これは不正な改造とかいたずらによる危険を防ぐっていう手法で 分解されたら困る部分に分解できないような仕組みを講じるっていう感じですね 普通の工具では外せないような特殊なネジを使用したりとか、ネジ穴を潰しちゃってもう絶対取り外せなくしちゃうとか そういうやつですね。ミスをさせないというよりはもう作業をさせないと、そこで防止しちゃうという方法です そういう視点の対策も一応あるんですね。人は必ずミスをしますんでミスをしない仕組み作りっていうのがすごく重要なんですね だから手法はたくさんあるんですけど、さっき例えで言ったチーズの話と一緒で絶対穴は空いてるんですね もう完璧、1枚で完璧っていうのはありえないです。だからこうチーズを重ねてね なるべく穴を小さくして枚数を重ねていくんですが、ゼロにはならないんですね 小さい穴でも残ってしまう可能性はあるんですね。でもそれを限りなくゼロに近づける努力をするというのがある意味でものづくりの視点だと言えます 今日紹介したフールプルーフの身近な例は本当あくまでも一例なんで、見渡せばいくらでもあると思います 皆さんもそういう視点で身の回りのものを見てみると新たな気づきがあるかもしれませんよ というわけで今回はここまでとさせていただきます。私は技術ブログ、支部長技術研究所も運営してますのでそちらの方もぜひチェックしてください Xの方も毎日ものづくりに関する投稿しておりますのでよろしくお願いします ポッドキャスト、ものづくりのラジオの方も毎週土曜日中日で配信中です。お時間あればぜひ聞いてください というわけで今回はここまで。以上、支部長でした。ではでは