# オープニング はい、みなさんこんにちは。 弁護士法人岡田法律事務所代表弁護士、 弁護士と司会士のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の岡田誠です。 現在、日本唯一の歯科専門弁護士として、 専門活動で培った知識と経験を生かして、 歯科医が安心して診療できる環境づくりをサポートしております。 さて、慈悲のカルテ。 先生方はどのくらい丁寧に書かれていますか? 保険診療であれば、 算定要件があるので、 診療を行う中で自然と記載内容が充実していきます。 レセコンとかを設定している中で、 ちゃんと算定要件を満たすような記述に選択していったり、 実際に打ち込んだりということがほとんどだと思うのですが、 慈悲診療はどうかというと、 算定要件に縛られない分、 簡単な項目と費用だけで済ませてしまう。 こういった光景に心当たりのある先生もいらっしゃるのではないでしょうか。 でも、この慈悲だから簡単でいいと思い込みというのは、 これは思わぬトラブルの火種になるわけです。 そこで今回は、ある意味、 大変な慈悲カルテがもたらす代償についてお話したいと思います。 # タイトルコール 歯科専門弁護士岡田誠の歯科医院のための法律クリニック 耳から気軽に聞き流すだけで実例を通じた解決方法やトラブル予防のヒント 健全な委員経営の基礎知識を学べるチャンネルです。 # カルテ記載は法律上の義務 慈悲診療のね、カルテ記載ですけれども、保険のようなね、こう、まあ、算定余計もなくて、レシプトに反映されるわけでもないですから まあ、こう、結構ね、簡単な記載になっている先生も見ますよね。 忙しい診療の合間ですしね、保険のカルテだけでも大変なのに、慈悲まで細かく書いていられないよ まあ、そういうところが正直なところかもしれません。 でも、カルテの記載義務というのは保険のルールではなく 法律のルールなんですよね。 歯科医師法23条1項は、歯科医師は診療した時、伝えなく診療に関する事項を診療録に記載しなければならないというふうに定めていますのでね。 これ、保険か慈悲かは全然関係ないわけですよ。 もちろん、歯科医師法施行規則22条が定める 患者さんの住所とか、氏名、性別、年齢、病名、主要症状、治療方法、診療年月日、 まあそういった法定記載事項を記載していれば、歯科医師法違反にはならないかもしれません。 ただし、慈悲診療で本当に怖いのって歯科医師法違反ではないですよね。 まあ最近だとね、結構カルテ開示を求める患者さんが増えてますけれども、カルテ開示を求められるケースの多くっていうのは、 治療結果に不満があったり、信頼関係が崩れかけたりする時が多いじゃないですか。 そういう場面で開示されたカルテを患者さんが見た時に、 自費診療の欄が簡単な処置内容と費用だけだったらどう思いますかね。 実際に何が行われてどんな説明があったのかまるでわからない。 そうすると治療が仮に適切であっても、これ何か隠してるんじゃないかとか、いい加減な治療されたんじゃないかっていうそういう不信感に繋がりかねないわけですよ。 記録の薄さそのものが疑念を招いて、クレームや紛争へと発展するきっかけになるわけです。 さらに訴訟に発展した場合というのは、これ裁判ではカルテは最も重要な証拠として扱ってくれます。 裁判、実際にはその改ざんとか他の客観的な資料と矛盾がなければ、裁判所はカルテに書いていることは基本的に信用してくれます。 これは非常に心強いことのように聞こえますけれども、裏を返すとですね、 カルテに書いてないことは、たとえやっていたとしてもやってないとか、説明していないと、そういうふうに評価されるリスクがあるということなんですね。 # 自費カルテの両輪 じゃあどうすれば良いのかというところですけども、 まず基本は当然当たり前の話なんですけども、保健か自費かに関わらず丁寧な カルテキサイを心がけるということですね。 具体的には診断の根拠とか提示した治療の選択肢とかその理由と リスクについてどう説明したかとかね、 患者さんの反応や質問こういったことを具体的に記録するわけですよ。 ここでね、一時的に間違えないように書く必要は全然なくて、 ポイントを抑えた数行で構わないです。 もちろん、これが肝みたいなところはそのままの言葉で書いた方がいい場合もありますけれども、 大体はポイントを抑えた数行で構いません。 大事なのは何を説明して患者さんがどう判断したのか、その結果が残ることなわけですね。 そしてもう一つ、やっぱりカルテ、そうは言ってもカルテで全部書くのって、 これなかなか難しい話というか、現実的ではないので、カルテと合わせて活用したいのが同意書です。 患者さんの証明がある同意書というのは、これ説明と同様の有力な証拠になります。 ただしここで気をつけていただきたいのは、同意書はあればいいというものではないということですね。 不十分な同意書はかえってトラブルの火種になります。 例えば最高裁の平成13年11月27日の判決では、説明義務の内容としては、 診断、病名と病状、実施予定の治療内容、治療に付随する危険性、 そして他に選択可能な治療方法があれば、その内容や利害特質、予後、こういったものを説明してくださいねというふうに挙げています。 ですので、同意書の記載もこの基準に達している必要があるんですよね。 もし、形だけの同意書、不十分な同意書であれば、かえって説明義務違反を問われる可能性があるわけですよ。 だってね、書いてないってことは説明してないよっていうふうに、そういうふうに評価される可能性があるわけですよね。 結局一番大切なのは、書かないカルテと薄い同意書の組み合わせが最も高くつくという意識を持つことなんですね。 患者さんの信頼を守って万一の訴訟リスクに備えるためには、カルテに説明の内容と患者さんの反応を記録して適切な同意書を整備する。 慈悲だから書かなくて良いのではなくて、慈悲だからこそ書く。 同意書も取っていればいいのではなく、中身が伴っていなければ意味がない。 この両輪が揃って初めて、先生方の診療を法的に守る力を持つわけです。 日々の忙しい診療の中でカルテ一行を書き足す手間は確かにありますけれども、その一行が将来の大きなトラブルから先生方を守る盾になります。 皆さんの委員の慈悲カルテ、今一度見直してみてはいかがでしょうか。 # エンディング はいということで今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました いい加減な慈悲カルテリカをもたらす代償についてお話ししましたけれどもいかがでしたでしょうか うちの同意書の内容は大丈夫かなというふうにね感じられた先生がいらっしゃいましたら ぜひ一度専門家にチェックしてもらうことをお勧めします ここで専門家って言っても例えば弁護士にチェックしてもらえば大丈夫かっていうとそうでは ないですからね 弁護者医療の内容わかりませんからあの実際に具体的なリスクとかを書かなければいけないわけで これが本当に具体的なリスクなのかっていうのが わかりませんよね だから弁護士にチェックしてもらったから大丈夫 ってわけでもないですしですから両方ね医学的な視点とその法的な視点両方の 側からねチェックをしたものそれが非常に重要になってきます こういったね同意書のひな形を見直すだけでも 委員の法的な思いが格段に変わることがありますのでぜひ 見直してみていただければと思います さてこのチャンネルでは皆さんからのいいねフォローシェアを励みに発信しております ご質問やコメントこんなテーマについて聞きたいというリクエストもお待ちしております ちなみに具体的なご相談とかもっとトラブル予防について身につけたいと考えている先生方に つきましては dlc という司会に限定のメンバーシップがありますのでこちらをご活用ください それではまた次回の音声でお待ちしております 地下専門弁護士の小畑誠でした