# 「To Err Is Human」 間違えるのが人間だ おはようございます。米山先生の日報ラジオへようこそ。 今日はですね、ミスから学べる職場とですね、ミスをして攻めてしまう職場の違いっていうことですね。 これ医療安全の観点、医学論文からですね、ちょっとですね、あの、語ってみようかなというふうに思います。 なので今日はですね、皆さんですね、医療業界のですね、あの、医療ミスをですね、どのように改善していくのかっていうことをですね、論文で話したいというふうに思いますけども、 きっとこれですね、医療業界だけじゃなくて、皆さんの現場においてもですね、いろんなミスが起こると思うんですよ。 それをどのように減らしていくか、ミスから学べる職場っていうのをですね、失敗から学べる職場を作っていくためにはどうしたらいいのかっていうことをですね、 今日皆さんとともに考えていこうというふうに思いますので、皆さん最後まで聞いていてください。 さあ、Voicyで5000回再生を目指しています。毎朝6時毎日聞く米山紀平先生のVoicyです。 本日もよろしくお願いいたします。 本当にこの医療業界っていうのは、実はですね、1990年にある報告がきっかけでですね、あの大きくですね、この医療安全についてですね、あの考えるきっかけになったんですね。 で、その論文ではですね、Error to Error is Humanってですね、間違えるのが人間だっていう報告がされたんですね。 これ衝撃的な報告なんですけどね。アメリカの報告なんですけど、年間なんと4万4千人から9万8千人が医療ミスで亡くなっているっていうことをですね、統計学的に出したんですけどね。 この報告っていうのはもうめちゃくちゃ多いわけじゃないですか。このね、あの医療ミスの死亡っていうのがすごく多かったんですけど、これね、医療業界の常識を変えていったんですね。 これまではですね、そのミスをしたっていうのはね、個人の能力だとか個人の知識不足だとかね、個人のせいにされていたんですね。 つまりお前が悪いんだって、誰だこの失敗はっていうふうにされていたんですね。そうするとですね、どのようになっていくのかっていうとね、もう簡単ですよね。 ミスを隠すようになるわけですよ。あんたが失敗した、お前が失敗したって言われると嫌だから、ちょっと隠しとこうぜとかね、報告すると誰があってお前があってって怒られちゃうから、 ちょっとね、報告もね、ちょっとやめとこうかなみたいな感じになるわけですよ。だからどうなるかっていうともう明白ですよね。 同じことが繰り返される、同じミスが繰り返されていくよってことが全国でね、全米中で起きていたわけですよ。だからね、これを何とかしなければいけないっていうのがですね、この1990年のですね、 ナショナルアカデミープレスっていうですね、論文にね、あのね、考え方はこうなんだっていうことが出てたのがですね、ミスは誰でもするもんなんだと。だからね、人ではなくてですね、ミスはね、人を見るのではなくて、そのミスに至った失敗に至った構造を見直す必要があるっていう発想がね、あの1990年に出ていったんだよということです。 だから私たちはですね、医療業界はですね、人を責めるのではなくて、安全な仕組みを作る必要があるっていうことをですね、言うためにですね、人間は間違えるものなんだ。間違えるのが人間なんだっていうですね、言葉が1990年に出てきたよということです。さあ、本日の放送ですけどね、皆さんの職場、私たちの職場、医療業界の職場全てにおいてミスとか失敗って出てくると思うんですけど、みんなミスとか失敗から学べたらいいというふうに思いません? 思うよね。僕だってそう思いますよ。だからね、ミスを学べる職場っていうふうに作りたいんです。なのでね、ミスを学べる職場っていうのとミスを責める職場の違いについて、今日の放送ではですね、あの、語っていこうかなというふうに思います。さあ、皆さん本日も米山先生のボイシーをよろしくお願いします。 さあ、本編に入る前にですね、私ボイシーに米山先生の毎日聞くボイシーに差し入れをいただきました。大鎌さん、いつもありがとうございます。ボイシーの差し入れをいただきました。今月もよろしくお願いします。ということでですね、大鎌さん、いつも素晴らしいコメントを聞いてくださったりね、僕の放送をめちゃくちゃ僕よりも理解してくださってね、本当に素晴らしいなというふうに思います。 大鎌さん、今日もですね、今月も元気に一緒に過ごしていきましょう。いつもありがとうございます。それからいつも再生してくれる方、それからいいねをくれる方、コメントをくれる方も最高に嬉しいです。本日もよろしくお願いいたします。 # 航空安全・医療安全研究者　Just Cultureという考え方　 医療安全だけじゃなくて、ミスを非常にセンシティブに行っている会社というか団体があるんですけど、それは飛行機なんですよね。 飛行機とかの安全とか医療安全というのは、めちゃくちゃケアをされているわけですよ。 これが実はジャストカルチャーという考え方があるんですね。 このジャストカルチャーというのはまさに飛行機業界と医療業界から出てきた言葉なんですけど、 人間は必ず間違えるんだという前提の下で対応しなさいということです。 必ず間違うので、この三つについて注意してくださいということです。 一つ目はヒューマンエラーですよ。 ヒューマンエラーというのは単純ミスなので、 ヒューマンエラーの不注意というのは絶対処罰をするべきではなくて、システムを改善しなさいというふうに言われています。 そして二つ目、リスク行動ということですね。 近道とかで慣れてきたときにミスが起こるという皆さんありません? 確認作業を怠ったみたいな感じですよ。 普段はちゃんとプロトコルがあるのに、プロトコルの紙を見ないで行って、 ちょっと近道をしたことによってミスを起こしてしまったという場合ですね。 じゃあこの時はどうすればいいのかというと、 この時は教育だとか環境改善をしましょうねというふうに提唱されています。 そして最後三つ目、恋に間違えてしまった。 意識的に悪意というふうに表現したほうがいいのかな、ちょっと分からないけど、 恋に違反をしてしまった、ルールを無視してしまったという場合、 そこでミスが起きてしまったという場合には、 これはちゃんとその人の責任を問いなさいということです。 この三つをジャストカルチャーというふうに表現をしていましたということです。 だから全ての人を処罰しないというわけじゃないんだよということが、 このジャストカルチャーなんだよということです。 このジャストカルチャーというのが良さそうだったわけですよね。 つまり今までは人をずっとケアレスミスであろうが、 ちょっとショートカットして慣れた頃のミス、 ちょっと近道してしまったというミスをめっちゃ人を責めてた時代があって、 このジャストカルチャーという文化が出たということで、 じゃあ本当にこいつが言っているのが正しいのか研究をしてみようという国が出てきたんですよ。 その国がスペインなんです。スペインすごいなと思って。 スペインが国家レベルの医学研究をしたんですよ。 どういう研究をしたのかというと、 36ヶ月間研究をしたんですけど、 医療従事者とか管理者とか社会的リーダーの人に、 いろいろこのジャストカルチャーというのを導入して、 医療従事者の1,255名に、 医療安全とか心理的安全性とか報告のしやすさとか処罰の恐怖に対して、 そういうもんじゃないんだよというジャストカルチャーなんだよということを教えていったという研究なんですね。 そしたらその研究結果によってどんな良いことが起きたのかというと、 予想される通りだったんですけど、 インシデント、アクシデントの報告が、 どんどんどんどん上がっていったんだよということですね。 これちょっと興味深いのが、 インシデントといってアクシデントの前の段階、 ミスの手前の報告というのも、 どんどんどんどん意欲的に上がるようになっていったんですね。 つまり、ミスもしくはニアミスを報告しやすくなってきたんだよという、 この考え方を変えたことによって出てきたんだよということ。 そして、心理的安全性が向上しました。 つまり、怒られない環境が出てきたので、 こんなことをしちゃいました、私みたいなことを、 どんどんどんどんしゃべれるような職場になっていったんだよということね。 そして、システムの改善をしていこうという、 そういうような文化が出てきたんだよということです、この研究はね。 誰がではなくて、なんでこんなことが起きたんだね、 何で起きたんだろうということで、 システムを改善しようねということが、 できるようになったという、 これがスペインの国家レベルの研究の発表がありましたということで、 36ヶ月間のスペインの国家プロジェクトの研究結果を、 説明させましたということです。 これは、人間は必ず間違えるんだ、必ずミスをするんだという、 大前提のもとに私たちは仕事をしなければいけないよということです。 ですから、ヒューマンエラーを一旦まとめますからね。 ヒューマンエラーは処罰しない、攻めないということですね。 ディスク行動というのは、ショートカットしちゃう、 慣れた頃にミスが起こるというのは、 教育と構造をシステムを改善しましょうということです。 ただし、恋の違反、明らかにエラーではなくて、 恋の違反というのみは、ちゃんと責任を負うように指導しましょうというのが、 これがジャストカルチャーの基本です。 では、次のチャプターで、実際に論文のことは何となく分かったよと、 何となく分かったかもしれないけど、 実際にどうしたらいいのかというのを、次のチャプターで説明しますね。 # では現場でどう応用するか さあ私たちの現場ではどのように対応したらいいのか。さあここからめちゃくちゃ重要ですよね。 責めるな設計性をこれだけ覚えておいてください。さあ医療現場でですね例えばですね検査 オーダーの漏れがあったとしましょうよね。 その時にねいやなんでこのオーダー入れてないの?確認した?っていう風になるとですね 報告が減ったり次から黙ってしまう可能性があるんですね。じゃあ学べる 自ら学べる職場っていうのはねどの工程で止まったの?とかね 電子カルテの動線がちょっと分かりづらかった?とかね 表情を強制にポップアップできるように電子カルテ業者にちょっと言ってみようかっていうんですね 構造の改善を起こそうとするということです。つまりですね 人を責めるではなくてですね構造設計せよということです。例えば 看護師さんのところでさ問診項目漏れみたいなことがあっちゃったとしましょうよね。 まあそれは大したことではないかなというふうに思うんですけど例えばね皆さんが 問診をしっかりとりたいんだっていうね状況だというふうに思ってください。 これ看護業界じゃなくてしょうかね普通の仕事でもいいと思うんですけど その時にさ問診漏れがあったらさちょっとちゃんとやってよこれ聞いてよって 責めるというふうに思うんですね だけどこれをですね責めるな設計せよということですけど設計するってどういうことかというとね この時間帯ですねちょっと患者さんが多かったかもしれないなとかね 問診票というのはもうちょっと短縮できるかももうちょっといらない状況を短縮できるかな とかねもしくはね事前に問診をスマホから取れるようにできたらできるんじゃないかっていうんですね そのようにですねあのいうことでですね問診漏れがあっても責めるんではなくて設計をせよっていうですね特にリーダーは考え直す必要があるかなというふうに思います 例えば医療事務さんのところで算定事務が起きてたとしましょうよ仮にね その時にさいやなんでこれ算定ミスしてんだよっていうふうに責める で例えばね入力ミスしたんですみたいな感じになったとしましょうよ でもねそれを責めるのではなくてねちゃんと設計をしてあげる必要があるんだよ ってこと例えばね めちゃくちゃなんかいろんな分かりづらい 8ね一時違いの音名前のところがあって間違いやすいとかね もしくはね標準のセットテンプレートが作れないかみたいな感じでですね あの設計していってあげるっていうことが必要だよということです例えばね 一般企業であればさ例えば期限遅れとかねちょっとね納期の遅れみたいなことってあるじゃない ですか その時さなんで遅れるんだよもっと頑張れよっていうのもいいかもしれないんですけどね 基本は攻めないでね例えば設計しましょうということです例えばね じゃあタスクはちゃんと可視化されているのかとかね あのねいついつまでねこれをやろうっていうねそういうですねロードマップができて いるのかとかね 例えばさ優先順位がちゃんと明確になっているのかみたいな感じですね あの攻めるのではなくてですねしっかりに背後を設計してあげましょうということです例えば 飲食店に行きますよ料理の提供が遅いって言われてるじゃないですか お前料理が出すの遅いよ攻める 攻めるよね急げって言っても気持ちはわかりますよ僕もね あのついつい言っちゃうことがあるとありますけどね だけどねこれをね設計としてねあのどのようにしたらいいのかっていうとね キッチンの導線が最短になっているのかとかね 仕込みの量はちゃんとね事前の仕込みの量がちゃんとできているのかとかね そのようにですね例えば注文からねその実際に料理を作るはじめの導線っていうのが シンプルになっているのかっていうのをですね考え直す必要があるよということです 他に行きますよ例えば教育現場だったらさ例えばさ宿題が出ていないよって いただけでさなんで宿題出てなんでお前やる気ないなっていうふうにですね個人を 責めるってこともねもちろん必要な場合もあるというふうに思います 恋の場合にはね だけどですね提出方法が簡単であったのかね あのリマインダーがちゃんとついてたのかね締め切り日がちゃんとわかりやすいのかとかね ちゃんと提出課題がですねそのちゃんと質問のイメージこれをちゃんと課題を出し なさいってこの意味がねレベルが高すぎてないかとかですね 考えるところもねもちろんあるんじゃないかなというふうに思います さあ基本的にはですねこのようなミスとかですねそのせあのなんて言うんだろう 失敗っていうのはですね実はで待ち時間とめっちゃ関係しているんですよね あのなのでもっともっと早く早くっていうことではなくてですね 流れを分解してあげるとかね 負担をね減らしてあげるとかね工程を少なくしてあげる短縮化してあげるっていうことをですね そこで待ち時間が短くなる待ち時間が出てくるとですねミスが出てくると待ち時間が長く なってしまうよということですつまりですね 待ち時間が長いっていうことはですねもしかしたら何か構造の問題が出てきているよっていう ねいうことですだからね 待ち時間を短くしようということはですね非常に流れが明確である負担が少ないそして 工程が少ないってあらゆることが自動化できている可能性があるということです ですからあの医療ミスとかねミスもねあのとか失敗ってこともすごく重要 なんですけど待ち時間が短いっていうのもですね もしかしたらですねあのミスになりにくいものあのね 構造になっているんじゃないかなというふうに思います なので待ち時間が長いっていうのもですねミスの一歩手前って考えるのもいいかな というふうに思います 責めないで 設計しましょうということです # 📢 話し方の学校 ミスを責める職場は、何となく静かになるということがわかりますか? 言いたいことが言えなくなってくるということですが、 実はこれ、仕事だけじゃなくて、人間関係やコミュニケーションにおいて、 だんだん怒られちゃったりすると、いつも口を聞くたびに怒られると、喋らなくなってしまうということです。 実は話し方が苦手になってしまう傾向があるのです。 もちろん、話し方の学校では、その対策がしっかりとられているのです。 それが、話し方の学校ベーシックコースでございます。 私たちは、怖くて喋れなかった人たちが、どんどん、ばんばん喋れる環境を提供しているということです。 大阪港の2月からベーシックコースがスタートしております。 3月時刻になりますから、今のうちにお申し込みください。 そして、東京港が5月からスタートします。 話し方の学校の情報は、こちらのチャプターのURLからお申し込みください。 皆さん、お待ちしております。 # 📢 田園都市高血圧クリニック　見学・研修会（医療関係者限定）　ナース1名　事務さん1.5名募集中 さあ、田園都市小桁つくりニックに見学・研修できるご案内です。こちらのチャプターのURLからお申し込みください。 さあ、私たちのですね、医療現場にですね、そのまま皆さんが研修できるっていうですね、スペシャルサービスがありますので、皆さんお待ちしております。 # 【まとめ】 さあ本日の放送のまとめですけどね、ミスを責める職場っていうのは静かになるよっていうことですね。 人を責めるよってことね。これはきっとね、何にも改善しないミスから学べるっていうのが少なくなってくると思います。 もしかして皆さんこんなことやってませんか。めっちゃね、お前が悪いんだとかお前がそうでしょ、そんなことしたんでしょって言いながら一方でミスから学べと言ってるのって矛盾してるの分かります。 この放送はね、初めに言ったら意味が分からないと思うんですけど、今ここまで聞いてくれた人はね、意味が分かるというふうに思います。 じゃあね、ミスから学べる職場っていうのはどういうことかっていうとね、人を責めるのではなくてですね、構造ね、そのシステムをちゃんと考えていくっていうね、その姿勢が大事なんだよとね、いうことです。 違いはね、人を見るのか構造を見るのかね、これがたった一つの違いです。できるのであれば構造を見れるリーダーになりたいなというふうにですね、僕自身は意識しておりますね。 今後もね、あのそのようなリーダーとしてやっていきたいなというふうにね、構造を見るっていうですね、あのふうなことを私も意識してやっていこうというふうに思います。 さあ皆さん、本日も最後まで聞いてくださりありがとうございました。皆さん本日も大活躍してきてください。それではまた明日の朝6時に会いましょう。 今日の一言です。責めるな、設計せよ。人を見るのか構造を見るのか、あなたはどちらにしたいですか。コメントいただけるとめっちゃ嬉しいです。それではまた明日。