# オープニング はいみなさんこんにちは。弁護士法人岡田法律事務所代表弁護士 弁護士と司会者のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の岡田誠でございます。 現在日本唯一の歯科専門弁護士として専門活動で培った知識と経験を生かして 歯科医院が安心して診療できる環境づくりをサポートしております。 先日ある先生からこんなご相談を受けました。 保険で技師を作ったんだけども、結局に患者さんが使えなかったっていうのもあって患者さんから返金を求められたと。 まあ保険の技師だし一部負担金でね金額も高かし入れてるから結局返金に応じたんだけど何か問題がありますかって。 皆さんはこの先生の対応や考え方はどう思いますか? ということで今日は保険診療の治療費を返金する際の正しい手続きと絶対に避けるべき落とし穴についてお話しいたします。 # タイトルコール 歯科専門弁護士おばたまことの歯科医院のための法律クリニック 実例を通じて問題解決方法やトラブル予防のポイント 健全な院系の基礎知識を実践的にお届けするチャンネルです。 # 返金トラブルの実態と隠れたリスク さて今回のテーマですけれども、保険診療の返金についてですけれども、まず大前提として医療というのは、これはイカシかトワシですけれども、従業員契約なんですよね。 つまり結果を保証するものではなくて、適切な医療法を提供することに対して報酬をいただく契約ということになっています。 特に保険診療というのは国民改革保険制度に基づく公的な医療サービスで、例えば何をやったらいくらというふうに決まっている国のシステムですから、 適切な治療を行った以上、基本的には返金という概念もないですし、返金する義務もないんですね。 ですから治療しても痛みが取れないとか、かぶせ物の噛み合わせが合わないとか、いろんな理由で患者さんから返金を求められることもあるかもしれませんけれども、 しっかりと標準的な治療を適切に行っていれば、それは医療の不確実性の範囲内ですし、返金の求めに応じる義務も必要もありません。 でも現実的にはクレームが激しくて、やむを得ず返金に応じてしまうというケースもありますよね。 それは確かにトラブルを早期に解決するために返金に応じるということは一つの考え方ですし、患者さんとの関係を修復することにつながる可能性もありますよね。 でも実はこれをただ返金するというだけでは、これは非常にまずい大きな落とし穴があるんですね。 例えば患者さんから強いクレームがあって、治療費として窓口で受け取った一部負担金を、例えば3000円だったとしますね、3000円を返金したとします。 返金しただけですね。 ところが返金しただけということはどういうことかというと、以前出した領収書というのも返還してもらっていないという状況ですし、窓口の分は返したけれどもそのままレセプトを出したと。 そうすると7割分、7000円分は請求して医療機関に入ってくるというような状況。 そうするとどうなるかなんですけれども、結論から言うと不正請求が疑われて個別施策に入りやすくなったりとかですね、あとは損害賠償請求を後々に受ける可能性もあるんですよね。 え?と思った先生もいるかもしれませんけれども、これ実際にあり得る話なんですよね。 というのも療養担当規則では一部負担金は必ず受領しなければならないというふうに書いています。 つまり保険者に7割請求しているのに患者さんからは一部負担金を返しているということは受け取っていないということですよね。 そういう状況というのは療養担当規則違反になるわけですよ。 しかも患者さんというのは後日医療費通知が届くじゃないですか。医療費通知を届くと、詳しく見る人もいれば見ない人もいるかもしれませんけれども、 医療費通知を見ると患者さんによっては今までの通院履歴だったりとか、領収書と照らし合わせて本当に正しい請求をしているのかなというふうに見る人もたくさんいるわけですよ。 そうすると何が起こるかというと、私は返金を受けたのになぜか医療費が発生している。これはなんだと不正請求ではないかという格好で、 医療機関にもちろん訪ねてくる場合もありますけれども、医療機関に訪ね合いで保険者とか厚生局に通報されて個別指導のきっかけになる可能性もあるわけですよね。 しかも先ほどお話した、ただ返しただけということであれば、実は法的には治療トラブルについては解決していない。 ですので後日損害賠償責任を問われる可能性も残されているわけですよ。 # 正しい返金方法 それではどうすればいいのか、具体的な対策を今回は3つお伝えします。 1つ目はお金を返すとき、返金時には必ず領収書を回収するということですね。 手元の領収書とその利用費通知のズレが発生してしまうと、非常にいろいろと荒らぬ疑いをかけられてしまいますので、 返金時には必ず領収書を回収する。これは基本中の基本ですが、意外と忘れがちです。 ですので、この辺は荒らぬ疑いをかけられないという意味でも、しっかりと実行するようにしてください。 2つ目はレシプトの取り下げ手続きを必ず確実に行うということですね。 社保や広報に対して取り下げ依頼を行う必要があります。 もちろん、今月やった治療であればレシプトを出さないという方法でもできると思いますが、 そうではなくて、遡ってやらなければいけないのであれば取り下げをしっかりとやる。 取り下げする期限もありますので、早めの対応が重要です。 これも先ほどお話しした通り、両端規則違反や荒らぬ不正請求を疑われることを防ぐためにも必須です。 3つ目は、しっかりと終わらせるということです。 どういう意味かというと、返金するだけだと法的にはトラブルが解決していない可能性があると先ほどお話ししました。 ですので返金する際には可能な限り、生産条項付きの合意書を使います。 生産条項というのは、これでお互い、再検査員もないですよ、何も請求するものはないですよという内容の言葉を入れた書面を交わすということです。 これによって、今後何か損害賠償請求をされるということがなくなるわけです。 逆に言うと、これがないと返金後も精神的苦痛の医者料とか、他の院で再治療費が発生したのでこれも負担して、そういった追加請求が来る可能性も残されちゃうわけですよね。 もちろん、なかなか合意書みたいな賢った形が難しいケースもあると思うんですけれども、 そういう場合も、患者さんにお金を返すときに、患者さんに領収書を書いてもらうんですね。 もちろんこれも先ほど、患者さんから受け取った際に発行した領収書を回収して、患者さんはお金を今度受け取るわけですから、領収書というのを書いてもらうんですけれども、 そこに一筆、生産条項のように、もうこれ以上請求するものありませんよ、これで終わりですよという一筆書くだけでも全然違いますので、この辺はしっかりと交わすようにしてください。 結局一番大切なのは、保険診療というのは公的な制度という認識ですよね。 患者さんとの関係だけではなくて、保険者も含めた三者間の契約ということを忘れてはいけません。 ですので、安易な返金というのは、入院の信頼を守るところが、逆に保険医療機関の指定を取り消しています。 いきなりそういったことはないかもしれませんけれども、ただ、そういったケースが多いと、どんどん通報のケースが多くて、個別指導、 そしてそれによって他の何かが見つかってしまうとか、そういったこともありますので、この辺の制度の仕組みというのもしっかりと理解していただくというところが重要になります。 # 本日のまとめ 本日のまとめです。 簡単に言うと、保険診療の返金は必ず正しい手続きが必要ということです。 間違った対応をしてしまうと、不正請求が疑われて個別指導に入りやすくなったり、 後で損害賠償請求を受ける可能性もありますので、しっかりとした手続きをしてください。 重要なポイントは3つです。 領収書の回収、レセプトの取り下げ、合意書の作成。 この3つを守って適切に対応するように心がけてください。 # エンディング はいっ 今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました 保健診療でのね返金手続についてお話しいたしましたけれどもいかがでしたでしょうか まあ返金トラブルというのはねもちろん慈悲もありますし保険でもある どの院でも起こり得る問題ですのでですけれども まあただしっかりとしたね正しい知識正しい対応というのを 心がけていただければこれはの 防ぐことが大きくならならないように防ぐことができますのでぜひ今日の内容を 先生方もそうだけではなくてねスタッフの皆さんとも共有していただければと思います さてこのチャンネルが皆さんからのいいねフォロー シェアを励みに発信しておりますご質問やコメント こんなテーマについて聞きたいというリクエストもお待ちしております ちなみに具体的なご相談とかもっとタラブル予防について身につけたいと考えている 先生方につきましては dlc という司会員限定のメンバーシップがありますのでこちらをご活用ください それではまた次回の音声でお待ちしております 地下専門弁護士のおばたまことでした