# オープニング はい、みなさんこんにちは。 弁護士法人小端法律事務所代表弁護士、 弁護士と司会士のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の小端誠です。 現在、日本唯一の歯科専門弁護士として、 専門活動で培った知識と経験を生かして、 歯科医が安心して診療できる環境づくりを サポートしております。 さて、今日のテーマは、歯科医の現場では かなり多く行われているんですけれども、 先生方に聞くと、 全員では残韻ですけどね、 ちょっと自信を持って答えられないというような話、 これ結構ね、 今日の話だけじゃなくて、こういうのってあると思うんですよね。 みんなやってるから、 そのまま、 ある意味、脳死状態でやってるみたいなね。 なんか問題あるんですか、みたいな。 その中で一つですね、 歯科衛生士とか事務職員というのが、 カルテを入力すると、 これって実際どうなんですか、というような お話をしたいと思います。 もちろん結論を知っている人はね、 知っているか知らないかという話ですからね、 そんなに難しい話ではないんですけれども、 ただ先生方の中では、 これ先生だけじゃなくてね、 例えば彼で入力をしている歯科衛生士とか事務職員自身も、 あれこれ私、 なんかまずいことやってるんじゃないかなと思いながら、 入力している、 入力とかね、 実際にPCで入力する人もいれば、 手書きの人もいるかもしれませんが、 書いているっていう人も、 先生方がちゃんと下に落とし込んでいれば、 全員共通の認識になっていればいいんですけど、 そうじゃないという場合には、 なんかこれ本当はアウトなんじゃないかなとかね、 グレーの中でやっているんじゃないかなみたいな、 そんな不安を抱えながら、 もし先生方であれば、 なんとなく任せていたり、 指示されているスタッフとしては、 やっとしたまま、 軽く入力したりとか、 そういったようなことの部分をですね、 少し整理して今日はお話しできればなと思っております。 # タイトルコール 歯科専門弁護士 尾端誠の歯科医院のための法律クリニック 耳から気軽に聞き流すだけで実例を通じた解決方法やトラブル予防のヒント 健全な陰異系の基礎知識を学べるチャンネルです。 # 歯科医師以外のカルテ入力はダメなのか カルテの記載については、これは基本的には視界師がカルテ入力というかカルテの記載をすると、これは視界師法に書かれていますからね。 こうして、伝えなくちゃんと書かなきゃいけないわけですよ。 ですからこれは基本的には視界師が全て書くということなんですけれども、 ただ以前からは現実的には視界師だけが全部カルテを書くというわけではなくて、 スタッフが代わりに書くというところも少なくないんじゃないかなとは思います。 僕が診療していたときもそうですね。 僕自身ももちろん入力はしてましたけれども、ついていた視界衛生師の人に入力してもらうというようなことも頻繁に行われていたと。 これは効率を考えればとても合理的ですよね。 ただ一方で、本当はこれ視界師しか書いちゃいけないんじゃないのみたいな。 そこは視界師側もそうだし、入力してもらっているスタッフ側もそうという部分もあるというところです。 ここの部分については結論を先にお伝えしますと、視界師以外の人がカルテ入力すること自体、これは全く問題ないです。 これ自身が違法ということはないですね。 これはまだ私がそう思っているというわけではなくて、厚生労働省が正式に出している通知の中ではっきり整理されています。 この通知は平成19年に出た通知なんですけれども、これは視界衛生師とかそういうような言葉ではないですけれども、 事務職員というのはある意味国家資格としては無資格者なわけですよね。 その事務職員などであっても補助者として記載を代行すること自体は否定されないという考え方を示しております。 ですので視界師以外がカルテ入力をしたら違法、入力した時点でアウト、そういう話は全くありません。 ですからまずここの部分は安心していただければ大丈夫です。 ただし、ここからある意味大事なところではあるんですけれども、厚生労働省の通知では何でも自由に入力していいというふうには言ってないわけですよ。 カルテはあくまでも視界師法上、視界師の診療する記録を文書です。 ですのでこれは最終的には視界師が内容を確認して責任を持つ、これが大前提になるわけですよね。 ある意味当たり前の話ではあるんですけれどもね。 ですので問題になるのは入力している人が誰かというところではなく、 その指示をした視界師が全責任を持って整理管理していくというところが重要なわけです。 ですのでその限りであれば補助的な役割として視界師以外のスタッフの方がカルテを書くということは全く問題ないです。 一方で例えば診断したりとか治療法人を決定したりとか、こういったことというのは視界師しかできない行為ですから、 視界師以外の人が独自の判断で診断行為をしてそれを入力するというようなことはこれは補助を超えた話になり、 ここは必ず視界師が行わなければならない。 ただ視界師がその診断行為とか治療法人を決定したことを口述筆記というかね、 それをこういうふうに書いてくださいと入力してくださいというふうに入力していただくというのは全然問題はないということになるわけですね。 # 安心して運用するための3つのポイント それでは、これまでのお話をもとに現場どういうことを意識すればいいのかというところで、 今日は3つお話ししたいと思うんですけども、 1つ目としては、カルテ入力はあくまでも補助業務であるというところは、 院内共通認識にするということですね。 問題はないけれども、あくまでも補助業務ですよ。 2つ目としては、カルテは必ず控え師が確認して、 自分の診療力として確定させるということですよね。 これね、理論上というか、当然これは先生の全部の責任になりますけれども、 やってないところが少なくないのかなというのが率直なところですね。 任せっきりというかね。 それは非常にまずい運用になりますから、 しっかりと先生が確認して、署名するとかサインするとかというところですかね。 3つ目は補足ですけれども、もちろん誰が、どの先生がしっかりと確認して、 責任の所在という意味ではあるんですけども、 ただ入力したのも誰かと。 これも分かる形にしておくというのも重要です。 電子カルテであればID管理とか履歴用とか、 あとは手書きであれば誰が入力したかというのをサインとか書いておくとかね。 これは別に責任を押し付けるという、責任の所在とさっき言いましたけど、 責任を押し付けるというわけではなく、そこにフォーカスしているわけではなく、 ただどういったちゃんと実際に依頼した、指示したことが伝わってやっているか。 書き間違いとかもあるかもしれませんからね。 その辺は誰が入力とか記載したのかというところをしっかりと把握しておくということによって、 もし何か間違いがあれば、そこは同じような間違いも皆さんあるかもしれないので、 そこを院内で共有して、どういうところに注意したらいいかとか、 そういうようなところの指針にもなりますのでね。 結局大切なのは、いろいろとお願いとか補助してもらうというのは良いんですけども、 先生自体が責任まで手放さないとね。 あくまでも最終的に責任を負うのは司会士なわけですから、 カルテを管理するとか記載する責任のある司会士ですから、 ですからもちろん診療内容も当然責任を持ってやるんですけれども、 カルテの記載も責任を持ってやると。 だからそこは丸投げしないというところは重要です。 しっかりとそこはコミュニケーションを取って、 ちゃんと適切なカルテ記載をすると。 カルテは院を守る記録になりますので、 この辺の運用というのはしっかりと見直していただければなと思います。 # 本日のまとめ 本日のまとめです。 カルテ入力自体は厚労省の整理でも全く問題はありません。 しかし、診療判断というのは当然仕返しが行い、 最終確認と責任も仕返しが負うと、 全部丸投げするというところはせずに、 ちゃんと先生の方で管理をすると。 この条件が守られているのかどうかというところを いまいちと確認してみてください。 # エンディング はいということで今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました 今日はねカルテ入力を例にこれなんとなく不安だけどなんとなくやってる みたいなねそういうようなお話をしていましてきましたけれども皆さんいかがでした でしょうか 今回の話に限らずねなんとなくその 日々の生活でもそうなんですがプライベートでもそうかもしれませんがあの なんとなくやってるっていうねそれでも問題がないから まあ続けてるっていうようなこともあると思うんですよね ただ実際はまあその裏を見てみると あれこういう制度になってたのみたいな ちゃんとね裏付けが分かって行動できればまあ自信持ってできるじゃないですか ですからまあそういうような癖をつけていただくっていうのは重要かもしれませんね さてこのチャンネルでは皆さんからのいいねフォローシェアを励みに発信しております ご質問やコメント こんなテーマについて聞きたいというリクエストもお待ちしております ちなみに具体的なご相談とかもっとトラブル要望について身につけたいと考えている先生方 につきましては dlc という司会員限定のメンバーシップがありますのでこちらをご活用ください それではまた次回の音声でお待ちしております 地下専門弁護士のおばたまことでした