# オープニング はいみなさんこんにちは 弁護士法人尾端法律事務所代表弁護士 弁護士と司会士のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の尾端誠です 現在日本唯一の歯科専門弁護士として 専門活動で培った知識と経験を生かして 歯科医が安心して診療できる環境づくりを サポートしております 司会員の現場でよくある話というか たまにある話ですけども 患者さんに治療方針を説明して これから処置に入ろうとしたときとか あとは必要な検査を行おうとしたとき レントゲンとかですね そういったときに患者さんから拒否された 経験というのはないでしょうか しょっちゅうあるということはあまりないかもしれませんが たまにこういう患者さんっていらっしゃいますよね レントゲンは絶対取りたくないとか 刺繍病検査は痛いからやりたくないとかね ただその一方で 今痛いこの痛みはすぐ何とかしてほしいとか とにかく止息だけは取ってほしいとかね 治療自体は進めてほしい こういった要求が同時に出てくることがあります そういう場面に出会ったときに 皆さんはどうするかと言いますと まずは説明しますよね 検査しなければちゃんとした診断ができないとか 検査を省いてしまうと医学的にも保健診療的にも できる処置には限界がありますよとかね しっかりとこういう治療のメリットもデメリットも含めて 丁寧に説明していると思います それでも断固として拒否し続ける人も たまにはいますよね そういう場合どうするかというと 仕方がないからね できる範囲で対応したり そもそも診療を断りすることも 先生方の中ではあるかもしれませんが そういう人に限って自分の思ったような結果にならなかった時に 激行したりとかですね または例えばそんなの違法な診療は拒否だというふうに騒ぎ立てる こういったことが実際の現場では起こっているわけですよ ということで今回はこういった場面で どのように対応したらいいのかというようなところをお話ししたいと思います キーワードはインフォームドリフューザルです # タイトルコール 歯科専門弁護士岡田誠の歯科医院のための法律クリニック 耳から気軽に聞き流すだけで実例を通じた解決方法やトラブル予防のヒント 健全なEKの基礎知識を学べるチャンネルです。 # インフォームド・リフューザルのトラブルポイント 皆さん、インフォームドコンセントという言葉は聞いたことがありますよね。 よく説明と同意なんていう風に訳されますけれども、 歯科の現場にいる先生方でこの言葉を知らない人はいないと思います。 患者さんもこの辺の言葉というのはインフォームドコンセントというのは いろんなところで耳にすると思いますので、知らないという人はいないとは思います。 それでは、インフォームドリフューザルという言葉はどうでしょうか。 こちらはあまり聞き慣れない言葉なので、初めて聞いたという人もいるかもしれません。 簡単に言うと、十分な説明を受けた上でそれでもやらないとか、進めた通りにはしないという風に選ぶことなんですね。 ある意味、同意の反対側にある概念というイメージで大丈夫です。 医療現場ではこのインフォームドリフューザルはいろんな場面で結構ありますよね。 普通に治療を進めている時とか、治療を選択する場面でもこの治療はしたくないとか、 ある治療をするという選択権として患者さんが選ぶ、それについて同意するという、これをやりますという反面、別の治療はしないという意味ではある意味インフォームドリフューザルなわけじゃないですか。 そう考えるといろんな場面で結構あるわけですよ。 でもそれ以上によく問題になるのが、冒頭でも話しましたけれども、 そもそも例えばレントゲンは取りたくないとか、歯周病検査はしたくない。 だけど治療はしてほしい。 痛みは取ってほしい。 歯石は取ってほしい。 こういう場面があるわけですよ。 ただ例えば歯周病検査の話でいうと、歯周病検査を拒否された状態でスケーリングの処置って進められないですよね。 保険で検査あって、検査で状況を確認してからスケーリングをする。 そうじゃないと当然リスクを算定できないわけですよ。 ですから保険で検査なしにスケーリングすることはできない。 じゃあそういう人は慈悲でできるかというと、制度上は慈悲でできるかもしれません。 けれども、そもそもどの処置もそうですけども、検査なしで処置を進めることが医学的にどうなのかというと、それはそれで問題は残るわけですよね。 レントゲンも同じで撮影を拒否された場合、もちろんレントゲンがないから全く診断ができないわけではなくて、 国内の状況とかいろんな方法と駆使して診断をしていきますけれども、ただやっぱり診断の制度は格段に落ちちゃうわけじゃないですか。 そうなると行える処置には限界が出る。 ですのでその限界を説明した上で、本人が何を希望したのか、 医院としてどこまで対応する、あるいは対応しないと判断したのか、こういったことが後日非常に大きなポイントになってきます。 もちろん患者さんの意思を尊重することは大前提です。 ただ、医学的に問題があるのに、その通りにする義務までは当然医療者側にはないです。 ですから検査を拒否された結果、安全な診療ができないのであれば、その条件で治療しないという判断をするのは医療者としては当然の責任なわけですよね。 むしろそちらの方をやらなければいけない責任がある。 だからこそ自分の中の判断軸を明確にすることが何より重要なわけです。 # 拒否患者に対する対応方法 それでは具体的にどう対応すべきかという点について、今日は4つのポイントをお伝えしたいと思います。 まず一つ目です。これは大前提の話で、先ほども少しお話ししましたけれども、 これ、委員側が提案した検査や処置を患者さんが拒否してきた場合、こういう場面に出くわした時には、改めて必要性を丁寧に説明するということですよね。 なぜその検査が必要なのか、検査をしなかった場合には何が問題なのか、 結果としてどういう処置ができなくなるのか、処置を拒否してきた時、この処置をしなければどういうふうになってしまうのか、 そういう確率が高いのか、そういうような話を患者さんに理解できる言葉でお伝えします。 やはりここの部分というのは、改めて患者さんもわからないで拒否していることもあるわけですよね。 いろんなネットの情報だったりとか、正しくない情報を得た知識で、これはやりたくない、あれはやりたくないと言っている患者さんももちろん一定数いらっしゃいますから、 その人たちに向けては、ちゃんと医学的根拠を示して、丁寧にわかりやすく説明してあげる。 これがある意味大前提の話になってきますね。 2つ目ですけれども、こういった内容だったり、あとは患者さんが発した言葉、患者さんがしゃべった言葉、これに対して対応した言葉、これをしっかりと仮定に記録すると。 提案した検査、拒否された内容、拒否の理由、検査しない場合のリスク、そういったような内容をしっかりと説明した内容だったり、 実際に当日どこまで対応することにしたのか、当日対応した内容とか、そこも含めてしっかりと仮定に記録を残しておく。 まずこれが重要ですね。 だから1つ目、しっかりと説明をして、それを仮定に残す。 この2つというのは大きなポイント、4つのポイントのうちに最重要ポイントの2つになります。 そして3つ目、4つ目については、可能な限り、ただしできればやってもらいたいというところになります。 3つ目はやりとりの録音ですね。 やっぱり仮定に書いてあっても、患者さんは仮定を、仮定解釈すれば後日見れますけれども、 天秤界として手元にあるわけではありませんから、自分の言ったことを忘れてしまうということはよくある話ではないですか。 これは患者さんに限った話ではなくて、人の記憶なんて一番当てになりませんから、ですからしっかりとそこを録音しておくということは重要ですよね。 やっぱりこういった患者さんというのは後々トラブルになるケースが多いですので、ですから仮定だけではなくて可能な限り録音することをお勧めします。 4つ目です。4つ目ももちろんこれも可能であればなんですけれども、相手が拒否した内容を整理した書面を作って、 それにその患者さんにサインをしてもらう。 そしてそれをお渡しする。拒否した検査、検査をしない場合に起こる可能性がある不利益とか、あとは委員側で対応できる範囲とか、 悪化した場合の対応はどういう対応が考えられるとか、いろんなリスクとか、そういったものをまとめたものにサインをしてもらう。 そうすることによって患者さんが委員側の説明を理解した上で、自分の意思で拒否したことが明確化しますし、それが患者さんの手元に残る。 もちろんサインしたものをサインしたという記録も残るし、手元に残るという格好になるので、後になって蒸し返されることがなくなるわけです。 ただ、こういう書面を用意してこれにサインをしてくださいと求めた時に、こういった患者さんというのは反発しやすいという側面もないわけではないので、 そうすると書面にはサインしたくないというようなケースもあるかと思います。 それはそれとして無理やりサインさせる必要はないので、少なくても書面は交付する。こういうことを説明しましたよ。お渡しする。 このサインを拒否したという事実を委員側でしっかりと記録をする。 こういうふうにすることによって、後々のトラブルが生じる可能性をゼロにすることができるわけです。 # 本日のまとめ 本日のまとめです レントゲンや刺繍病検査に限らず必要な検査や治療を拒否する場面では インフォームドリフューザルが問題になります 患者さんの意思は尊重しますけれども医学的に問題があることまで 患者さんの言う通りにする義務はありません 必要な検査を拒否された結果安全な診療ができないのであればその条件では治療しない判断を するのは医療者として当然の対応です その上で重要なのは必要性とリスクを説明して患者さんの言葉を軽手に残し 可能であれば録音し拒否内容を書面で整理して交付すること 説明をしたかどうかだけではなく何を拒否しどこまでの対応にしたのかが分かる形で形に 残っているかというところがトラブルになるかどうかの分かれ目になります # エンディング はいということで今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました 必要な検査とかね治療を拒否される場面というのはこれ説明を尽くしている いいほど理不尽さを感じやすいところですよね だからこそ説明の質を上げつつ記録の形も整えてぜひ守りを固めていきましょう さてこのチャンネルでは皆さんからのいいねフォローシェアを励みに発信しております ご質問やコメントこんなテーマについて聞きたいというリクエストもお待ちしております ちなみに具体的なご相談とかもっとトラブル予防について身につけたいと考えている先生方 につきましては dlc という司会員限定のメンバーシップがありますのでこちらをご活用ください それではまた次回の音声でお待ちしております 歯科専門弁護士の尾端誠でした