# オープニング はいみなさんこんにちは 弁護士法人岡田法律事務所代表弁護士 弁護士と司会士のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の岡田誠です 現在日本唯一の歯科専門弁護士として専門活動で培った知識と経験を生かして 歯科医が安心して診療できる環境づくりをサポートしております 前回歯科ヒアリハット第3回報告書の全体像についてお話をしました まだお聞きでない方がいらっしゃいましたら 先に全体像の放送をお聞きいただければと思いますけれども 今日から6回に分けて個別の論点をお話ししていきたいなというふうに思っております まず今回の話は 部位間違いですね 部位間違いと聞いてパッと思い浮かぶのは典型的な例としては 誤抜子ですよね 私自身は幸いなことに誤抜子も含めて部位間違いというのは経験はしていないですけれども 結構うちの事務所にもそれなりの誤抜子も含めてですけどね 部位間違いについてのご相談というのはありますね 報告書では2025年に報告された115件が詳しく分析されています 内容を見てみると最も多いのが極間の部位間違いですね 新間打つ時に違うところに打っちゃったみたいなね 46件 状況としてはやっぱり左右の取り間違いというのもあってですね そういった事例が52件というふうに半数近くを占めています 115件のうちに誤抜子も14件報告されているんですね 今日はそんな部位間違いについてお話ししていきたいというふうに思います # タイトルコール 歯科専門弁護士小畑誠の歯科医院のための法律クリニック 耳から気軽に聞き流すだけで実例を通じた解決方法やトラブル予防のヒント 健全な院系への基礎知識を学べるチャンネルです。 # 確認したのになぜ間違えるのか V間違いについて経験されている方はそれなりにいるんじゃないかなと思うんですよね。 実際にVを間違って何かただシーンを撃ってしまったとか、歯を抜いてしまったとかっていうところまで行かなくても なんかこうやろうと思って、あれこれ反対の歯じゃんみたいなね。 そういったところも含めていくと、おっとかね、それこそヒヤリハットですよね。 そういった経験っていうのはあるんじゃないかなと思うんですよね。 例えばカルテに書いているVが反対になっているとか、何かその伝達事項ですよね。 伝達がうまくいかなくてみたいなね。 報告書を見ていくと、今回報告書にあった115件のうち、要因として最も多かったのが確認不足で56件なんですね。 次に思い込みが32件、記載の誤り不足が27件と、この3つで全体の大半を占めています。 やっぱりこの辺、思いつくところですよね。確認不足、思い込み、記載の誤り不足っていうところはね。 うちはダブルチェックしてるから大丈夫っていうふうにお考えのそういう司会員もあると思うんですけども、 報告書の事例の中には複数のスタッフが関わっていても起きてしまったケースっていうのがいくつも記録されてるんですよね。 この辺は報告書の中で専門分析班っていうのが重要な指摘をしております。 複数名での確認、複数回の確認、患者さんご本人への確認、これらが必ずしも有効とは限らないというものなんですね。 ここで理由として挙げられているのは、複数のスタッフが同じ情報や思い込みを共有している場合、当然ですけども、 誤りがあってもお互いに気づきにくいですし、また人数が増えたことで誰かが気づくだろうという責任の分散が生じるということなんですよ。 これは多くの委員で前提となっているダブルチェックの考え方を根本から問い直す指摘だと思うんですよね。 実際の事例を見ていくと、その指摘の意味がよくわかります。 例えば、歯科医生士が予約管理システムから誤って別の患者さんの電子カルテを開いてしまって、それを基に評判を送付してしまったという事例があります。 あるいは、iPadで別の患者さんの診療録が開かれたまま、歯科女子と歯科医院が次々と関わり、誰も気づかないうちに左上ならばを形成してしまったと。 結局、複数人が関わっても、最初の段階で開いていた情報が間違っていれば、後の確認は全て無効になってしまうわけですよ。 確認したという事実そのものが誤った情報を強化してしまうことすらあるわけですよね。 実際に私のところにも何件も相談にある中でも、一人がずっとというパターンで部位間違えているパターンも、それはどちらかというと思い込みという方が多いかもしれませんね。 確認不足とか記載の誤りの場合は割と複数名が絡んでいることが多いかなと思います。 例えば、誤発指なんかもそうだし、形成もそうですけど、前回見た先生と今回見た先生が違うとかね。 その際に部位を上下左右間違っていたり、隣の指板を書いてしまったりみたいなね。 そういったことが割とありますかね。 そうすると、前の情報を自分がちゃんと全部診断していたり、自分が継続的に見ているわけではないので、前の書いている情報を信じてしまうというかね。 最初に誤ったものがずっと誤った情報を元に確認していくみたいな感じですよね。 患者さんにこれを確認すれば、患者さんはわかっているかというと、患者さんって結構航空内のところ、どこがどうだというのはあまりよくわかっていなかったりするし、 ファーッと喋ると、「ああ、わかりました。」みたいな感じで、言ったことにただ反応するということもあるわけですよね。 誤発視なんかも結構あるのが、抜いて抜き終わって、ガハーセンを噛んでいるときに、これ反対の歯じゃないですかね、みたいな。 そんなこともあるんですよ。 やっぱり患者さんは、そういうふうに言われたからそうなのかなとか、あまり考えずにはいって言っているケースもありますから、そういう意味でも患者さんへの本人の確認だけではなかなか難しいわけですよね。 # 「はず」の重なりが命取り それではどうすればよいのかというところですけれども、 報告書を見るとね、先ほどもお話ししましたけれども、 確認不足、思い込み、記載の誤り不足というので、 この3つで大半を占めているわけですよ。 一番多いのは確認を怠ったというところですし、 報告書全体、部位間違いだけに限らずですけれども、 ヒアリーハットの2563件のこの発生要因として最も多いのは、 確認を怠ったこと、これ半数を超えているわけです。 これは前回もお話ししましたけれども。 だからここの確認をしなかったとか、 あるいは確認したつもりで思い込んでいたとか、 こういったところがなかなか変わらないと、 部位間違いというのは減らないわけですよね。 で、先ほどもちょっとお話ししましたけれども、 結構ご相談ケースで、ご抜粋のケースなんかは、 基本的には思い込みが先生とのいろいろお話を聞くとね。 例えば強制で4番を抜粋すると思っていたと。 だけれども指示は5番だったとかね。 もう見えている歯が、ちょっと半枚幅になっているのは、 これは間違いなく8番だろうと思って7番を抜いてしまったとかね。 やっぱり思い込んでしまうケースというのは、 お話を聞くとあるかなというふうには感じますね。 あとそうですね、あったのがレントゲンが、 今は結構デジタルだからそういうことは少ないかもしれませんけど、 少ないというかないですけどね。 昔の現像のレントゲンだったら、 裏返しにすると左右反対にもちろん見えちゃうじゃないですか。 それでもう右と左を全支部でね。 全支部の右下1番と左下1番が反対になっていてですね。 反対の歯を抜粋しようとしちゃったとかね。 そういったようなお話も伺ったことがありましたね。 ですからどうしても思い込んでしまったり、 あとは先ほども言ったようにカルテに書いている、 レントゲンで写っている、その情報に引っ張られてしまうというね。 そういうところがありますから、 ですからもちろんね、基本的には、 例えばカルテに書いていることは正しいという前提なんですよ。 前提なんですけれども、その前提だし、 誰かが確認していればそれも正しいという前提なんですよ。 なんですけれども、これ完全に自分じゃない他人とか他のもの、 カルテとか客観的なものも含めて、 これ他の人が確認しているはずとかね、 カルテに書いてあるから合っているはずみたいな、 このはずというのが重なった時点で、 実は間違っていたとか確認していなかったとか、 そういったことが起きやすいわけですよ。 合っているはずだというのはやっぱりちょっと怖いんですよね。 ですから、怖いですし、合っているはずだと思ってみると、 合っているように見えてきちゃうんですよね。 これだから人の心理状態としてね。 ですから、やっぱり新たな気持ちで、 自分で仕返しだったら、新たに診断する。 何番罰死する、何番治療するとなっている。 自分が治療を継続していればそれで間違えるということはほぼないですけれども、 そうじゃないケース、ほぼないといってもそれでも思い込んじゃうことはあるからね、 なかなかそうもいかないんですけれども、 だから毎回毎回新たな気持ちで、 ちゃんと新たに診断するというか判断する。 そうするとあれと思った時に、 気づくことができるじゃないですか。 気づくまでもいかなくて、ちょっと違和感程度でもまた確認するとかね、 誰かに聞くとかというところもできますから、 そこの新たな気持ちで、 合っているはずだという前提を取っ払って、 どうしても合っているはずになるとね、 誤りを見落としやすくなってしまうので、 だから、もしかしたら間違っているかもしれないという前提でね、 カルテとか、レントゲンとか、国内の状態とか、 もちろん例えば、紹介状なら紹介状に書いているこの部位を何かしてくれ、 書いてあっても本当にこれなのかみたいな。 そういったところを見て、分からなかったら聞いてみるみたいなね。 そういうことをやるだけでもかなり改善されますよね。 話全然ちょっと違いますけど、 結構こういうのも、例えば薬剤師さんから、薬局とかから聞いた話だとね、 結構先生も処方箋出して、陰害処方を出して、 薬が間違っていたりとか、処方の量を間違って書いたりとか、 そういったケースも結構あるわけですよ。 そうするとそこをスルーしてね、 あ、合っているはずだと思って薬剤師がやっていくと、 間違った薬出しちゃったり、間違った量の薬も出しちゃったりということもあるわけじゃないですか。 ですからそこは確認して、あれ、おかしいなと思ったら、 すぐ電話とかで確認するわけですよね。 こういったのと同じフレッシュな気持ちでというかね、 全くその触手が変わると新たな気持ちで見れるっていうのもあるかもしれませんが、 そうじゃないケースでもできるだけ新鮮な気持ち、 新鮮な気持ちで見るということはすごく重要です。 ですから、もちろんダブルチェックとか患者さんの確認とかって、 こういうのもすごく大事ですよ。 何もないよりは、しっかりと仕組みでやるという、予防するってすごく大事ですけれども、 個々の、それぞれの人たちがその瞬間、 この処置でこの部位をこういうことをやるのかっていうところをちゃんと確認するというかね、 新しい気持ちで確認する、その一呼吸ですね。 だーっと流れ作業じゃなくて一呼吸を置いてやる。 これがね、ちゃんとせずにこう怠ってしまうと、 部位間違いっていうのは結構ね、例えば誤発死なんて典型例ですけれども、 不科学的な場合も結構あるじゃないですか。歯を削るのもそうですけどね。 健康な歯を失った患者さんの保障って、もちろん誤発死した歯にもよりますよ。 リカバリーができる、しやすいケースってのもありますけれども、 そうじゃないケースもあるわけですよね。 例えば極端な例かもしれませんけれども、乳歯だと思って給紙を抜いてしまうと、 やっぱりなかなかハードルとしては高いですよね。 ハードルというのは、いろんなリカバリーの治療としてのハードルですよね。 かなり高いじゃないですか。 そうするとそれを補うための費用だとかね、保障とかっていうところは、 もうそうだし、その責任自体も長期に渡ってしまうわけですよ。 だから本当その一呼吸、その一呼吸をしっかりと置いた上で、 そうしてはね、日々忙しいとなかなか難しいかもしれませんけれども、 その一呼吸を置いて、しっかりと自分自身、それぞれスタッフも含めて、 ちゃんとそれぞれの人たちが判断すると。 こういう意識をしっかりと持っていっていただければというふうに思っております。 # エンディング はいということで今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました やっぱりねこう報告書にはバシとかあのまあ切削で形成を巡る具体的な事例 というのは現場の声言葉そのまままでで掲載されてますので ぜひね皆さんも一度目を通していただいてね 概要欄にねURLも貼っておきますのでぜひリアルな言葉を拝見いただければというふう に思います さてこのチャンネルでは皆さんからのいいねフォローシェアを励みに発信しております 移動中とか隙間時間とか自分の中でルールを決めて聞き流すようにしていただけると 習慣化しやすいですのでぜひ自分の生活の流れの中で 習慣化していただけると考え方がどんどん変わっていきますのでぜひお試しください ちなみに弁護士法人尾端法律事務所公式ラインではトラブル予防に関する発信をして おりますので興味のある方はぜひご登録ください それではまた次回の音声でお待ちしております 地下専門弁護士の尾端誠でした