# オープニング はい、みなさんこんにちは。 弁護士法人 尾端法律事務所代表弁護士 弁護士と司会士のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の尾端誠です。 現在、日本唯一の歯科専門弁護士として 専門活動で培った知識と経験を生かして 歯科医が安心して診療できる環境づくりを サポートしております。 さて、歯科ヒアリハット第3回報告書を読み解くシリーズ 3つ目の論点は 医療機器のトラブルです。 報告書を見ますと 医療機器に関する事例は 2025年の1年間で400件報告されていまして 歯科治療・処置の事例について 2番目に多い類型なんですね。 タービン、バキューム、スケーラー、ユニット 育成装置とかファイルとかね 日常診療で当たり前のように使う機器が 現に400件のヒアリハットの舞台になっているわけです。 そこで今回は報告書に記載されている 医療機器のトラブルのヒアリハットについて お話ししてまいりたいと思います。 # タイトルコール 歯科専門弁護士おばたまごとの歯科院のための法律クリニック 耳から気軽に聞き流すだけで実例を通じた解決方法やトラブル予防のヒント 健全な院系への基礎知識を学べるチャンネルです。 # 機器のせいではない さて報告書で報告された医療機器のトラブルが400件ありますけれども 内訳を見てまいりますと最も多いのが機器の落下脱落で119件 ついで故障破損破設が110件 操作間違いが76件 保守点検の不備が38件という風に続いています 機器別で言うとタービンエンジンが65件と一番多いんですね このタービンのトラブルについては報告書とは別に この事業から地下ヒアリハット通信というそういう事例書も発信されているんですけども その中で2025年10月に取り上げられた事例というのがあります どんな事例かというと 司会士がエアタービンで 形成中、切削中いつもよりもちょっとなんか異音と振動が大きい感じがしていたと まあでもそれでも確認しないで切削を続けたところ 氷粘膜に熱湿を負わせてしまったというそういうようなケースなんですよね で後からタービン自体が発熱していたということが分かったというものですね これね まあたまに聞きますね たまに聞きますねこういったような それでも氷粘膜とかね広角のところを火傷させちゃったみたいなねそういったような話が聞きます でこういう場合ってその医療機器のトラブルが法的に問われる場合っていうのはどういう というかというとまあ機器が壊れたこと それ自体っていうのはないんですよね どちらかというとそれよりもその機器を 委員がどのように管理してどう使っていたかっていうところなんですよね 例えばタービン一つ取っても添付文書には保守典型に関する事項が定められていますし 例えば使用前に異音とか振動感確認すべきだというのはこれは当然ですけども そのヒヤリハット通信でも明示されています でまぁこういったことを行わなかったあるいは異常を感知しても使用し続けてしまった っていうのがまあこれ過失の根拠になっていくわけです ではねこうなんで機器のトラブルが起きてしまうのかというところですけれどもこれは 報告書では発生要因としてハードウェアに関するもの つまりこう医療機器そのものに関する記載っていうのがまあ372件というねこれ非常に 多くなってきます ただこれは危機が悪いというよりは機器の状態を委員が把握できていなかった とかね 点検が軽害化していたとか異常兆候を見過ごしてしまったとかまあそういう人的要素 というかね まあ保守会員側の人の問題っていう方がまあやっぱり多いわけですよ でねまぁ先ほどのエアタービンの事例でも異音と振動を感じていたのに続けてしまって いったというわけですよね いつもと違うという高シグナルを軽く見てしまったところにトラブルの種があるわけです # 「いつもの正常」を理解してますか？ じゃあまあどうすれば良いのかというところですけれども まずはねあのこれ添付文書に従った保守点検をしっかりと守るということですよね タービンであれば使用前に毎回航空外で回転させて 異音とか振動とか発熱がないかを確認するとか 使用後は洗浄滅菌注意を行う これはあのこうましヒアリーハット通信でもね明確に示されている内容ですけれども あの例えば業者さんに任せているとかこれまで動いていたから大丈夫とかそういったことは 過失を問われた時には通る話ではないわけです そしてもしね異常を感じた場合にはその感じた時点でためらわず使用を中止するということですね これもとても重要ですよね なんかいつもと音違うなぁみたいな 振動が大きいなぁ 妙に熱を持っている気がする こうした微細な変化を感じ取れるかどうかは日頃からいつもの正常というねそれを いつもの正常を体で知っている人にこれはわからないわけですよね だって正常がわからないと異常はわかりませんからね ですからまあそのいつもの正常というのはしっかりとまあこう 体で覚えておくというかねしっかりと認識しておく そしてもちろん気づいたら あの予備の危機に切り替えるという話ですよね ね予備がないから無理に近いすげるっていうのはこれはあのねまあそういったところも やむなくあるかもしれませんがそれをやってねご事故につながってしまう可能性もすごく高まります のでまぁこういったことは避けるべき判断になるかと思います で結局ねこうま医療機器のトラブルで本当に問われている部分というのはまあ機器の性能 っていう部分よりもまあ委員が聞きとどう向き合っているかというとこなんですよね スタッフ全員がジーンのタービンスケーラーバキュームのいつもの音いつもの感覚これを共有でき ているでしょうか まあ医療機器っていうのはまあ医療機に限らずですけれども 危機っていうのはこれ黙って壊れることってほとんどないわけですよ 必ず何かねその全長それがイオンだったり振動だったり発熱だったり なんかこうちょっとした全長と出すわけですよね その新シグナルを聞き取れる体制があるかどうかがまあこれがその委員のね 危機の管理の進化なわけです # エンディング はいということで今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました 医療機器のトラブルと使う側の責任というね そういう観点からのお話でしたけれどもいかがでしたでしょうか 報告書では各機器ごとの事例件数だったり ヒアリーハット通信での具体的な取り組みのポイントもわかりやすく整理されております 機構のホームページからこれまで無料でご覧いただけますのでぜひ目を通して みていただければと思います さてこのチャンネルでは皆さんからのいいねフォローシェアを励みに発信しております ぜひ移動中とか隙間時間とか自分の中でルールを決めて聞き流すようにしていただけると 習慣化しやすいですので ぜひこう自分の生活の流れの中でここだったら聞けるなぁというところがあればね ぜひ続けてみていただければと思います ちなみに弁護士法人尾端法律事務所公式ラインでは トラブル予防に関する発信もしておりますので興味のある方はぜひご登録ください それではまた次回の音声でお待ちしております 地下専門弁護士の尾端誠でした