# オープニング 皆さんこんにちは。弁護士法人 尾端法律事務所代表弁護士 弁護士と司会士のダブルライセンスを持つ 歯科専門弁護士の尾端誠です。 現在日本唯一の歯科専門弁護士として 専門活動で培った知識と経験を生かして 歯科医院が安心して診療できる環境づくりを サポートしております。 人はどんなに注意をしても どんなに学習をしても 必ずミスをする生き物です。 皆さんもそう感じていると思いますが 私自身も 司会士として診療していた頃も 現在弁護士として現場を見ている今も やっぱりこれは人のミスって完全には どんなことをやってもゼロにはできないな ということを痛感しています。 私自身も結構ミスすることはもちろん ありますからね。ミスというかすごい細かいところから 大きなところまで含めてですけども でもゼロにはできないからこそ大切なのは ミスを防ぐ本質を抑えることなんですよね。 注意力とか精神論ではなく ミスをゼロにできなくとも構造的に 仕組みとしてミスを極力減らす状況を作ることは これは可能ですし もしそれでもミスをしたとしてもこれ被害を 最小限に抑えることは可能なわけですよ ということで今回はヒューマンエラーを気持ちではなく 仕組みで防ぐための考え方 そしてその考え方を支える法的な視点の重要性について お話ししたいと思います # タイトルコール 歯科専門弁護士おばたまことの、歯科院のための法律クリニック。 耳から気軽に聞き流すだけで実例を通じた解決方法やトラブル予防のヒント。 健全な委員系の基礎知識を学べるチャンネルです。 # 人に頼る対策は限界がある 司会の現場では、小さなヒヤリハットが毎日のように起きていますよね。 毎日のようにというか、起きない日はないというかね、もう常に起きている。 小さなことから大きなことまで、結果的に大きな事故にならなかったとしても、 ヒヤッとする瞬間ありますよね。 こうした出来事が起こるたびに、 気を引き締めようと、次から気を付けようと。 自分の中だけで収める人もいれば、みんなと共有してミーティングを開くこともあるでしょう。 実際に人によってミスの大きさ、大きさもそうだし、量ですね。 大さにも差があるのも事実ですし、注意力が散漫だったり、 覚えるのが苦手なスタッフもいれば、一度教えたらすぐに覚えて、安定して動けるスタッフもいる。 つまり能力の差とか経験の差が、エラーの発生率に直結しているというところもありますので、 これみんなで情報共有したり、ミスが多い人にフォーカスして教育とか指導を行うということも、これはもちろん現場では欠かせません。 人材育成というのは、組織の基礎体力ですので、これはもちろん重要ですから、やっていく必要があるわけですよ。 ただ、ミスが多い人にだけフォーカスした対策だけでは、やっぱり根本的な解決にならないことも、これもまた実感しているんじゃないですかね。 というのも、人の集中力にも記憶にも判断にも限界があります。 どんなに真面目で完璧な人も疲れれば注意が散りますし、どんなに優秀な人でも慣れや思い込みで見落とすことがあります。 この人があって、ごばしなんか結構そのケースですかね。ごばしのご相談とかも割とあるんですけど、 この先生が、みたいな。そういったことってやっぱりあるんですよね。本当にスコーンとエアポケットに入ってしまったというかね。 ここでやっぱり改めて思わなきゃいけないのは、人間というのはミスをする生き物。 これを前提に、この事実を前提にしない対策というのは、これ根本的な解決にならないわけですよ。 そもそもヒューマンエラーの多くというのは、人の注意力不足ではなく、環境や仕組みの欠陥から生まれます。 つまり、人を変えるだけではなく環境を変える必要がある。 この考え方は法的にも極めて重要です。 例えば、毎日医療かご訴訟になった場合、これもちろん気をつけていたかっての問われるんですけど、 それだけではなく、それを防ぐための仕組みを整えていたかという、そういったこともポイントになってくるんですね。 つまり、注意義務というのは気持ちではなく、構造という部分も証明が必要になってくるわけですよ。 例えば、事故を防ぐために誰が見ても分かる仕組みがあったかどうか、 チェックリストがありますというだけではなく、誰がどの工程で何を確認したのかというところが可視化されているということが重要なわけですよね。 気をつけるよりも設計する。これが法的にも現場的にもエラーを減らす道なんですね。 # ミスを前提としたエラー対策の考え方 それではどうすれば良いのかというところで、ここからはエラー防止の4つの戦略と、それを実行するための11の戦術について、ちょっと簡単に整理していきます。 エラー対策の全体像は4つの層、4つのグラデーションでできています。 1つ目は危険に近づかない。 2つ目はエラーを起こしにくくする。 3つ目は起きたエラーを見逃さない。 そして4つ目は被害を小さくする。 この4つのレイヤーを積み重ねて、委員全体に何十人も守る壁を作る。これが基本設計になりますね。 それを現場で具体的に実践するための要素が11あって、11の戦術としてあります。 これ一つ一つが短い言葉ですけれども、それぞれ明確な意味があるわけですね。 11のうちまず最初の3つというのは、そもそも危険を減らすための壁を作るんですね。 1つ目はやめる、なくす。 危険な工程や曖昧な作業を思い切って廃止する。 2つ目はできないようにする。 ミスが物理的に起きない設計にしてしまうってことですね。 よくあるのが、例えば何かコネクションと、全身管理とかで、例えば酸素と蒸気とか使うのであればそういう場合に、 酸素のコネクターと蒸気のコネクターのコネクターを酸素には酸素しか繋がらなくようにするとかね。 今は現場そういう風になってますから、色分けしたりとか色分けだけではなくても、物理的にもうできないようにしてしまう。 そういった仕組みを設計するということですね。 3つ目は分かりやすくする。 これは誰が見ても間違いない表示や配置にするとかね。そういうようなことです。この3つがそもそも危険を減らすための壁。 その次4つ目から8つ目のこの次の5つは人を守るための壁ですね。 4つ目はやりやすくする。無理な体制や時間に追われない環境を作る。 5つ目は自覚させる。 教育とか研修で危険に気づく力を育てることですね。 6つ目は予測させる。 マニュアルでは想定外の事態にも対応できる判断力を鍛える。 7つ目は安全を優先させる。 利益とか効率よりも安全を最優先する文化を委員全体で共有するということですね。 8つ目はできる能力を持たせる。 つまり技術、知識の執着を支援する仕組みを持つということです。 そして最後の3つ、9つ目から11個目までですけれども、これは起きた後に止める。 小さくする壁ですね。起きてしまう場合もありますからね。 9つ目は 自分で気づかせる。 ダブルチェックとかセルフ確認を工程に組むということですね。 10個目は他の人が検出する。 自分の目というのは視野が狭くなってくる時もありますので、複数の目で確認し合う体制を整える。 そして11個目が備える。 事故が起きた時にどう動くのか、初動マニュアルを持っていく。これが11の戦術です。 このように分けて考えると、ただヒアリーハットを報告しようという話ではなく、 人の限界を前提に仕組みで守るための多層防御が必要であるということが見えてきます。 ここで抑えておきたいのは、医療安全と法律の方向性というのは同じということなんですね。 安全を守る仕組みを作ることが法的にも自分を守ることに直結します。 弁護士というのはトラブルが起きてから戦う存在ではなく、 トラブルを起こさない仕組みを共に作る専門家です。 マニュアルやチェックリストを法律的に裏付けておくことで、 医院の法的安全度は格段に上がります。 そして何よりも大切なのは、先ほどからずっと言ってますけども、 人は間違える生き物という、これはこういう前提を持つということですね。 どんなに教育しても、どんなに努力しても、ヒューマンエラーをゼロにはできません。 だからこそ間違えることを前提にした設計が必要なんですね。 人に注意されるから人を守る仕組み。 それがスタッフを守り、患者を守り、そして先生自身を守る、真のリスクマネジメントなんですね。 # 本日のまとめ 本日のまとめです。 ヒューマンエラーはゼロにはできません。 だからこそ危険に遭遇しない設計、エラーを起こしにくい環境と人、 見つけて止める体制を整える。 この仕組みを重ねることで、完全防止は無理でも被害を最小限にすることができます。 ミスをする人間という前提に立ち、 その上で仕組みを設計する。 これこそが法的にも現場的にも最も合理的で強いエラー対策になります。 # エンディング ということで今日も最後まで聞いていただきましてありがとうございました 人のミスはゼロにはできない だからこそ抑えるべきエラー対策の本質というねテーマでお話ししましたけれどもいかが でしたでしょうか 気をつけるのももちろん大事なんですけどね気をつけるだけではなく設計するという 発想ねこれをぜひね委員の中でも取り入れていただければと思います さてこのチャンネルでは皆さんからのいいねフォローシェアを励みに発信しております ご質問やコメントこんなテーマについて聞きたいというリクエストもお待ちしております ちなみに具体的なご相談とかもっとトラブル要望について身につけたいと考えている先生方 につきましては dlc という司会員限定のメンバーシップがありますのでこちらをご活用ください それではまた次回の音声でお会いしましょう 地下専門弁護士の小端誠でした