# チャプター 1 こんにちは。こたにゆうきです。 今日は、EGFRがクレアチンクリアランスの推定には使いづらいというICUでのお話をしてみようと思います。 これ結構、ソーシャルメディアとか、時には講演の時に言及すると、非常に皆さん反応が良いというか、なるほどという風に思っていただいているので、ちょっとお話してみようと思いますね。 ICUで人機能って大事ですよね。当たり前ですけど。 何で大事かというと、一番は薬剤の容量調整に関わるからだと思います。 当然非常に悪くて、代謝異常とか電解質の問題で腎代替療法を要するかもとか、体液過剰の問題で酸素化がとか、そういうたくさんの人機能障害に伴う有害性というのはあると思うんですけど、 こと治療という観点から見た時には、やはり多くの薬剤が人機能に応じて容量調整が必要であるということが特徴を持っていますので、正確に人機能を測定するということが大切になります。 どっちも問題で、過量投与は多くの場合、有害実証のリスクを増やしますし、過小投与は思った治療効果が得られない、治療不十分につながるというリスクがありますよね。 この人機能、主にはイヌリンは実際的には使うのは難しいので、クレアチンクリアランスでやるわけですけれど、クレアチンクリアランスは一般外来なんかでは特にEGFRで代用されます。 これは非常に簡便な式で、年齢と性別と血中のクレアチン値というわずか3つ、時には人種とかもあるかもしれませんが、非常にとにかくシンプルな計算式というか推定式によって導き出されるわけですけれど、 これはあくまで慢性期の患者さん、外来のようなセッティングでの推算式として、もともと式が生まれていますし、バリデーション、その効果が確からしいということが確認されているわけです。 ICUの患者さんというのは、結構この慢性患者さんと全然違うなということがありますよね。どういうところが違うかなというと、例えば今回言っているクレアチンクリアランスでいうと、直接的に関係しているのは血中のクレアチンだけで見ているわけです。 だけれど、血中のクレアチン値が高い時に、場合によっては腎臓からのクレアチンの排泄が更新している、増加している場合があるわけですね。 通常は血中のクレアチンというのは、高い時はおそらく排泄が減っているだろうという前提で、血清クレアチンが高いとCCR、クレアチンクリアランスが低いというふうに算出される、そういう式になっているわけですけれど、 特に重症患者さんで、例えばAKI、急性腎障害が良くなっているようなシーンというのは、血中のクレアチンはまだ高いままなんだけれど、その分といったらあれですけど、尿中排泄が更新しているという場合があるんですよ。 そうすると、クリアランスでいうと、むしろ普段より、同じ血清クレアチンの普段の外来患者さんに比べると、クリアランスがものすごく更新しているという場合があるんですね。 これが困ったことに、血中クレアチンが高い時というのは、通常は腎機能が低く見積もるはずなのに、普段よりも高いかもしれないとなると、これが過小評価、EGFRだと過小、低くクリアランスを見積もってしまう。 低くクリアランスを見積もると、薬剤の量は少なく投与する。でも実際はクリアランスが増加していれば、血中の濃度は非常に低くなってしまう。 例えば、これが感染症の場合には、血中濃度とともに、組織への移行性というのも考えるわけですよ。各組織、その感染臓器での組織内濃度というのは非常に大切なわけですけれど、 組織移行性が悪い薬剤を利用している時には、より血中濃度が過小に低めに出てしまって、なおかつ組織移行性が悪いなんていうと、余計、治療失敗の因子をわざわざ医療従事者が提供してしまっているというリスクがあるわけです。 というわけで、個人的には、尿中排泄というのをきちんと見ていくというのが良いだろうと考えていて、今は午前の0時6時で蓄尿を6時間して、その間の尿中のクレアチン値、そして朝1番6時に採血する時の血中のクレアチン値、 そして、0時から6時の尿量と身長・体重から算出される体表面積をもとにクレアチンクリアランスを出しています。 これによって、過小投与や過剰投与を避けて、一般的にきちんと推奨されているクレアチンクリアランスに応じた投与方法を達成するということを意図しています。 当然、本当はTDM、血中濃度を見ながら調整するというのが最も望ましいわけですが、 ICUで最も頻用するβ-ラクタム薬に関しては、ほとんどの場合、血中濃度測定は実現可能ではないということがありますので、 少なくともクレアチンクリアランスをきちんと見積もって、投与量をきちんとしていこうということを意識しています。 治療的な意味で抗菌薬投与しているようなケースでは、基本的には連日クレアチンクリアランスを測定するために、 尿中のクレアチニン値も測定するようなプロトコルというほど大げさなものではないですが、それをルーチンに使っているというようなところですかね。 あともう一つ、この時にぜひ言及したいと思っているのは、ARCという現象です。ARCというのはオーグメンテッドリーナルクリアランス。 日本語はカダイジンクリアランスと言いますが、クレアチンクリアランスが130を超えるようなケースですね。 こういう時には、特にβ-ラクタム薬というのは、治療効果というのが、MICを超えている時間、Time Above MICが基準になることが多いです。 それもあって、最近はβ-ラクタム薬の持続常虫だったり、エクステンドインフュージョンという4時間とかかけて投与する方法が言われるようになってきました。 血中濃度のアップダウンを少なくするという意図です。 特にこういうカダイジンクリアランスの時は、常にMICを超えるようにという意味で、我々としては比較的積極的に持続常虫を使うようにしています。 こういうMICに気づくためにも、EGFRだけではなくて、蓄尿クリアランス、クレアチンクリアランスから正確に導き出す。 低量化されて、例えば150とか180とか出る場合には、持続常虫の積極的な対象にしています。 ARC、このカダイジンクリアランスというのは、いくつもリスクファクターがあって、特に代表的には肺結晶であったり、あとは中枢神経の問題があるケースだと結構問題になります。 なので、例えば髄膜炎でARCで、しかも中枢神経移行性を考えないといけないという時に、これはもう容量調整というのは非常にクリティカルな問題になりますので、 肺結晶というICUの一大症候群の中で、なかなか普段は支持療法の調整に集中してしまいがちですけれど、根本治療の投与設計、投与方法を変えるという意味で、 クリティカルなファクターである人機能を正確に見積もる蓄尿クリアランス、チンクリアランス、ちょっとこれ、普段のプラクティスに取り入れていただけると嬉しいです。 それではまた。