# チャプター 1 こんにちは、ことにゆうきです。 今日は久々にICUの品用薬シリーズで行ってみますね。 今回取り上げるのは鎮静薬です。 鎮静薬、広く言うと結構オピオイドとかも含める方もいらっしゃるかもしれませんが、 ここはちょっとベーシックというか、基本に立ち返ろうということで、 プラットフォーム、ミガゾラム、デックス、メデトミジンということにしたいと思います。 あとこれ人工呼吸中というか、持続状中の鎮静薬というイメージでおりますので、 送還の時に何で導入するかとか、そういうのもちょっと今回はスコープの外ということで、 基本的には人工呼吸中の持続状中の鎮静薬で何を使いますかというお話にとどめたいと思いますね。 さっきも言ったように今回お話しする薬剤は3つですね。 プラットフォーム、ミガゾラム、デックス、メデトミジンということで、 皆さんどういうふうに使い分けていますかということを考えたときに、 まずは基本的な薬理学ですよね。 薬理学的な特徴を考えてみましょうとなったときに、 プロフォールがやっぱり最も広く使われているんじゃないでしょうか。 プロフォールは早く効き始めて早く切れるというのがやっぱりいいところでしょう。 術後の患者さんだったら生徒作用を期待するという方もいらっしゃるかもしれませんね。 ネガティブな面としてはやっぱり血管拡張と、 あと心欲性という循環動態にとってはダブルでネガティブに作用し得る特性があります。 あとは特有の有害児童といえばプリスですね。 プロフォール注入症候群ということで、 一般的には4mgパーキログラムパーアワー以上で48時間以上というのが一つの目安になっているかと思います。 ということで僕の場合にはプロフォールを使うときには、 基本的には3mgパーキログラムパーアワー以内に収めるように設定しています。 というのはこれで例えば何らかのタイミングで専門だったり、 専門というかアジテーションの状態になって、 追加で人生を一時的に暴拉したいとなったときに、 いわゆる早送りしますよね。 それがあっても4を超えないようにという、 そういうイメージで3mgパーキログラムパーアワー以下に 持続上昇の流速を設定というか容量を設定するようにしています。 プロフォールと並んでガイドライン的に人工呼吸の鎮水薬として推奨されているのはデクスメデトミジンですよね。 デクスメデトミジンの特徴は何といっても自発呼吸を抑制しないということで、 基本的にはライトセデーションのセッティングで使うかなというふうに思います。 ないしは負荷的な負荷というか追加的な鎮水薬。 例えばプロフォールで3mgパーキログラムパーアワーいっているけど、 目標とする鎮水振動が得られないときにデクスメデトミジンを使う、乗っけるみたいなときはあるかもしれません。 最も代表的な有害事象は除脈ですよね。 なので、もともと除脈の患者さんとか、相対的に除脈であることが循環動態にやや作用し、悪影響を及ぼし得るとか、 心臓手術の述語だと、新規に起きたブロックの患者さんとかではちょっと使いづらいシチュエーションもあるかなというふうに思っています。 このプロフォールデクスメデトミジンから一段下がるガイドライン的な位置付けになるのがミダゾラムですよね。 理由は皆さんご存知の通り専門のリスクになるということです。 ただ一方でいい面もあって、プロフォールや、特にプロフォールと比べたときにやはり循環動態への影響が少ないということなので、 深い鎮水が必要というかしたいときに、かつ循環動態が悪い患者さんだったらミダゾラムを選択するというのが一般的じゃないでしょうか。 代表的には例えば心原性ショックの患者さんとか、エクモに乗っかっているみたいなときとか、 セプティックショックでARDSもセビアに合併していてみたいなときには、 新陳性プラス循環動態に影響が少ないということで、やむを得ずミダゾラムを使うわけです。 やむを得ずですので、当然使うにしても容量を少なめにしたいということですので、 持続上中のドーズは少なくして、必要時にフラッシュ対応するというのがいいでしょう。 理由は簡単で、特に新陳性を目標にしているときには過量等に気づきにくいですよね。 もともと例えばラスマイナス4とかマイナス5を狙っているという場合に、 それより低いというか、新陳性振動が深い状態を評価することができないので、過量投与というのは気づきにくい。 過小投与の方だったら気づけるので、過小というか少なめにしておいて足りなければフラッシュ。 フラッシュしないということは基本的には多分過量投与ですので、減量または中止を考えるということですね。 当然ベンゾージアゼピン系の薬剤ですので、離脱というのは注意が必要です。 で、僕は結構思うのはですね、デクスペルトミジンって結構好きな方多いと思うんですけど、 デクスペルトミジンじゃないシチュエーションってどういう時なんかなって思うんです。 僕の中ではまだ明確な答えがないです。 というのはデータとしてそれを指し示してくれるシナリオがはっきりしないので、 ファーストラインとしてデクスペルトミジンを使いたい人というのがちょっとどういう人かまだよくわかってません。 当然先進性でということなんですけど、プロフォール少なめでもそんなに悪くないんじゃないかなっていうかでいいんじゃないかなとも思っちゃうので、 結構僕の中ではデクスペルトミジンというのはまだよくわかりません。 プロフォールとミラズラムの使い分けは明白で、循環胴体を基本というか中心に決めているという感じです。 こういう時に結構よくある反論というかですね、ご意見というのが、 今基本的にずっと新習的な機関相関指定の人工呼吸に関してお話ししてましたけれど、 抜関した後に例えばNIVをしていてちょっと専門になっているみたいなとかアジテーションがあって、 やや浅めに鎮静かけたりでも当然NIVですので、 やつけ呼吸はなくせないということの時にデクスがいいんじゃないですかというご意見があるんですけど、 それもどうなんかなって思うんですよ。 というのは、そもそも少なくとも保険適用という観点から言うと、 デクスとミラズラムは基本的な新習的な人工呼吸をしているときないしは、 その後ちょっとぐらいは許されるのかもしれないんですけど、 軌道確保していない条件下での持続鎮静というのは基本的にあまり、 しかもデイにわたる場合によっては持続鎮静というのはあまり想定されていないというのが一つ。 あとはそういうときって少なからず呼吸負荷が出ているとなると、 それってNIVでサポートが足りているの?とも思うんですよ。 もうそれだったら、自分だったら再相関しちゃって、もう一度ちゃんと立て直して、 例えば離尿を強化するとか、基本的には呼吸努力に失う酸素消費を減らすという方向に持っていたほうがいいんじゃないかなと思います。 当然、DNIのような高度ステータスというか治療制限があるシチュエーションは別ですけれど、 あんまりDEXをNIV以下で使うというのは個人的には好きではありません。 それではまた。