# チャプター 1 こんにちは、こたにゆきです。 今日は定義があることのメリット・デメリットというお話をしてみようと思います。 定義というのはどうして大事かというと、ある言葉とか概念とか、僕らの領域で言えば病気とか 治療みたいなことを きちんと言葉で説明して その言葉を他の人と共有できるということだと思うんですね。 非近な例を挙げますと 例えば肺結晶というものがあります。 肺結晶の今の定義というのは、感染症によって起因する 新規の臓器障害ということで、具体的に診断しようと思うと感染症の疑いないしは確定プラス SOFAスコアという重症度スコアの 2点以上の増加、上昇ということになるわけですね。 こうやって定義すると 僕の思う肺結晶とあなたの思う肺結晶は同じになります。 このあなたというのは、例えば同僚もそうですし、他施設の方もそうですし、他の国の方でも同じです。 肺結晶といえば肺結晶。今言った定義なり診断基準によって規定される概念になります。 これがなければですね、肺結晶だと思うんですよって言って 患者さんが来ても、例えばSOFAスコアの上昇がなければ肺結晶ではないわけです。 こうやってイエス・ノーがはっきりするし、みんなと同じ概念を共有するということがこの定義の大事なことで これは個人間の話を今してましたけれど、研究間でもそうですよね。 例えば僕の思う肺結晶の定義で肺結晶論文を書いても 国際基準と違う、世の中で認められている、共有されている定義と違うものであれば 僕の論文の肺結晶を他の論文の肺結晶と比べることができなくなります。 逆に言うとみんなで同じ定義を使っていれば、肺結晶ってこういうものだよな、肺結晶患者さんというのはこういうものだよな なのでこの論文で言っている肺結晶患者さんに起こったこと、例えば治療して死亡がどうとか血圧がどうとなったものは 自分の見ている肺結晶患者さんに定義上は当てはめやすいのかな、みたいな読み方ができるわけです。 つまり何がいいかというとですね、言葉ができると研究が進んでいくということなんですよ。 例えばですね、旧生人不全という言葉がありました。 これって研究によって定義がバラバラだったんですね。例えば旧生のRRT、人類体療法を要するというものをもとに旧生人不全を定義している論文もあった。 ものによってはクレアチニが2倍になるというものを旧生人不全と定義しているものはあった。 ものによっては亡女だけを旧生人不全としていた。そうするとこの旧生人不全の研究が進まないんですよ。 だって毎回違う、違う、研究間で定義が違うからとか、我々はこの研究ではこういう定義を使ったので。 これってなんか、みんなあっちこっち違う方向向いちゃいますよね。 だしこの定義の問題点、この定義の長所みたいなのがぐちゃっとなって全然分野として進まない。 それをまとめて一番最初がライフル、次が英勤、次が経理語と移ってきた、そして最終的にAKIと旧生人障害と呼ばれるようになって急速に論文の数が増えていますし、 その知見の蓄積が早くなるわけです。 ただですね、定義を持っていれば万事解決、いつもいいなんてことは絶対ないわけです。 物語には必ず裏表、両面あります。 定義があると困ること、どんなことがあるでしょうか。 例えばですね、定義っていうのを簡単にイメージするとですね、 どうですかね、境界線ってことなんですよ。 この境界線の、四角形でも円でもいいですが、内側にあるか外側にあるかっていうことを決めるわけです。 そうすると、その定義を厳密に言うと満たさないものの中には、 みなさんのなんとなくイメージするものであれば、それっぽいものっていうのは発生するんですね。 例えば、ギリギリソファスコア2点にならないような感染症の患者さん。 でも臨床的にはみんな肺血症として介入したい、みたいな。 例えばギリギリ、平均血圧は70を超えているから循環の点数は0点。 で、例えばビリルビンだけちょっと上がってて1点。 他は満たさない単能炎の患者さん。 でも、例えば末症の色は非常に悪かったりとか、呼吸数は早かったり、酸素化は良くても。 そういういかにも肺血症の患者さんが低相な臓器障害の兆候は出ているわけです。 でも肺血症の基準というのはソファスコアでしか見ないので、ソファスコアに入らないコンポーネントが悪くても、 例えばラクテイトが5でも、ソファスコアを満たしていないので肺血症にない、みたいなことがやっぱり起きるわけです。 じゃあ皆さん、肺血症の診断基準を満たさないので、この患者さんに肺血症に準じた治療をしませんかとするわけですよね。 なので、物事というか、例えば今言った病気、病状の本質的なところと、定義を満たす、満たさない、 いわゆる診断基準を満たす、満たさないというのは必ずしも符号するわけではない。一致しないこともある。 この定義というのを、特に研究上で用いるような定義、さっきからずっと言っている肺血症の診断基準でもいいです。 KD語の急性腎障害の基準でもいいです。こういったものをオペレーショナルディフィネッションズということがあります。 オペレーショナルディフィネッションズ、日本語にすると操作上定義ということになって、何を言うかわからないわけですけれど、 つまり、例えば研究で言うと、肺血症の患者さんを集めましたと言って、肺血症とは何ですかと必ず定義しないといけないわけです。 そこで、例えば、感染プラスソファスコア2点以上、みたいにやる。そのことをオペレーショナルディフィネッションズと言うわけですけど、 これ、患者さんは一切見ていないわけですよ。 なので、さっき言ったみたいに、乳酸値が上がっていて抹消の色が悪いけれど、血圧はギリギリあって滝っているけれど、 貧固期はあるけれど、ソファスコアの点数は1点しか満たさないという単能への患者さんというのは、 このオペレーショナルディフィネッションズ的に言うと肺血症じゃない。 けれど、リアルワールドでは肺血症に準じた管理を提供するというわけです。 人によっては、定義なり、さっきから言っている枠組み、境界線みたいなものを呪いと呼ぶ人もいますよね。 つまり、それの内側か外側かというのを極めて人員的に、国境に近いかもしれません。 極めて人員的に線引きするので、そこで分断されたりとか、誤分類が起きたりとか、そういうこともするわけです。 こういう欠点も把握した上で、その分野をマスで見ると、引きで見ると、やっぱり進めていくというのの推進力の一つになるのが、 やっぱりこういう言葉の定義なり診断基準というものだと思うんですね。 なので、頭はここは結構しっかり明確に分けて、研究でやっぱり進めていかないといけないので、そういう定義は必要です。 一方で診療、目の前の患者さん一人一人にこれを厳密に当てはめて、イエス・ノーによってマネジメントを変えるんじゃなくて、 この患者さんに何が起きているかというのを把握して捉えるというので、定義というものに縛られすぎて自分の足枷にしてしまわない。 もっと自分は自由に素直にきちんと目の前の患者さんに向き合って定義というものと相対していく。 そんな姿勢が大事だと思っています。 今回は定義の話をしました。 それではまた。