# チャプター 1 こんにちは、こたにゆきです。 今日はICUの品用薬シリーズ第5弾というわけで、リンゲル液を取り上げようと思います。 油液製剤、いろんなタイプの薬剤選択があり得ると思うんですけど、 とにかくリンゲル液が基本ですよね。 いろいろあるけどリンゲル液。 あまり何も考えずにリンゲル液。 でも大外れはないというぐらいの位置づけになっているんじゃないかなと思います。 これちょっとそもそも話すとですね、 油液製剤どれがいいですかっていう研究もたくさんやられて、 皆さん見飽きるぐらいだと思うんですけど、 例えばリンゲル液か生理食塩水かとか、 リンゲル液かアルボミンかとか、 かつてであればリンゲル液とヒドロキシエチルスタチ、いわゆるヘスってやつですよね。 がみたいなのがいろいろ比較されてきました。 少なくとも集中治療室においてはもうヘスっていうのは役割がない、 有害性が高い、死亡率も悪くなるかもしれないし、 人気の障害は確実だろうという位置づけになっていますので、 現状あり得る選択肢としてはリンゲル液か生理食塩水かアルボミンかというところに 落ち着いてきているんじゃないかなというふうに思います。 ただですね、 集中治療の基本として何度も強調しておきたいのは、 ICUでいろいろ重症患者さんを見るわけですけれど、 基本的にこの乳液征材どうこうとか、人工呼吸器がどうこうとか、 透析がどうこうとかエクモがどうこうって、 全部指示療法ですよね。 元の原因、理由となった病気の大元に対しては、 基本的には直接的には何もしないわけですよね。 肺結晶の患者さんだったら、もともとのフォーカスがあって、 それに見合った抗生剤を使ったり、場合によってはドレナージをすると。 心筋梗塞に伴う心原性ショックだとしたら、PCRをして血行再建をすると。 そういう原因疾患の診断、それに対する根本治療というのが基本です。 ただ、重症病態を停止してしまうと、その根本治療の実施、 ないしは根本治療の実施後の効果が出てくるまでの、 アワーとかデイの単位での病状悪化というものに耐えきれないので、 致死療法をやむを得ず、ある種時間稼ぎとして提供するというのが、 集中治療室でもありますよね。 というところから考えると、例えば肺結晶の患者さんに抗生剤を使うか使わないかとか、 石石膜炎でドレナージを早くやるか遅くやるかとか、 PCRをすぐやるか待機的にやるかみたいなのは、 もともとの原因にダイレクトに効いてくるので、 ある程度治療効果に差があるかなという気がする一方で、 例えば、油液をアルグミン化・生殖化とか、 リンゲル液化・生殖化とか、 透析を早くするか遅くするかとか、 エクモを入れるか入れないかというのは、 非常に相対的に見たときに、 治療効果の大きさというのは小さそうに思う。 特に油液というのは、もともと典型例だと思います。 例えば、生殖とリンゲル液といっても、 入っている成分はどっちかに毒が入っているわけではないわけですよ。 どっちかにお薬が入っているわけでもないですよね。 展開数を代表とするバランスが違う、 配合が違うぐらいですね。 それでいきなり生き死に関わるかというのは、 ちょっと望みすぎだろうというわけです。 なので、これまで行われてきた大規模な臨床試験といっても、 せいぜい数千なわけですよ。 ただ、数千でちゃんと死亡率の差があるかないかを見極めようと思ったら、 それって死亡率の差が1%や2%じゃいけないわけですね。 例えば5%なのか10%なのか、それは他の要素にもよりますけれど、 ある程度臨床医が見ても、これは違うなって思うぐらい差がないといけないわけです。 でも、そんなことないですよね、感覚として。 ので、やっぱりこれまでの試験で、 明らかにこっちが良いとか悪いとかいう結果っていうのは、 さっきのHESを除いてほぼ出てないというのが現状です。 とはいえですね、最近はP0.05、P値0.05っていうカットオフで、 効果があるかないかを見極めるヒンド論に加えて、 確率論ですよね、ベイズ解析で、 どっちの方がより効きやすいかな、ぐらいは掴めるようになってきています。 その結果でいうと、例えばリンゲル液と生理食塩水を比べたときには、 リンゲル液の方が80後半から90%ぐらい、 死亡率を下げる効果が見込めそうだということになっています。 こうなると、例えば8回やって7回勝つとか、 10回やって9回勝つゲームを、 あえて残りの1回を選ぶ方を取らないというのが、 一般的な原則であるのと同じように、 多くの施設でリンゲル液というのが、 スタンダードになってきているんだろうなというふうに思います。 だいたい、あと言われるのは腎臓ですよね。 特に生理食塩水との比較でいうと、やはりクロールの含有が多いので、 クロール性の足動詞だったり、それに伴うAKIというのが言われるので、 腎臓を気にするシチュエーションでは、 生理食塩水の方が害が出やすいんじゃないかというのの、 これ最も代表的で、しかも臨床的に結構意味のあるアウトカムで差が出たのが、 人移植の後の患者さんですね。 人移植の後の患者さんで、生理食塩水とリンゲル液を使うと、 どっちがいいですかというのを見たときには、 実はリンゲル液の方が、 移植後7日以内の糖質再導入というのが減るという結果が、 一昨年ですかね、ランセットに報告されています。 なので、一般重症患者さんとかで見ると、あんまり差が出ないわけですよ。 それが肺結晶とか限定しても、 いわゆるP値0.05とか、サンプルサイズ十分にというと、 非常に大変になってくる、なかなか達成し難い差を見つけづらいわけですけれど、 非常に極端なんですね。 妊食後みたいな腎臓に対する非常に脆弱性が高まっている集団で、 しかも生きる死ぬじゃなくて、 腎臓に特化したアウトカムを取り上げたときには、 差が出たよというような結果でした。 逆に生理食塩水の方が良さそうだと言われているのが、 外症性脳損傷を代表とする脳圧が更新しているような患者さんたちですね。 この患者さんたちはそれに特化した大きなRCTではないんですけれど、 重症患者を対象としたRCTのサブグループとして見たときには、 生理食塩水の方が良さそう。 これは一般的にはナトリウムを高めにした方が脳腑臭が防げるんじゃないかという、 病態整理学的な理解やある種仮説とマッチしますよね。 なので非常に分かりやすくリンゲル液と生食の使い分けを単純化して言うと、 飲食後は絶対リンゲル液。 脳圧更新、外症性脳損傷のときには生理食塩水が良さそう。 それ以外は大体リンゲル液でいいんじゃないというのが一般的な理解です。 もう一つアルプミンとリンゲル液の比較というのは、 これもあまり差がついていないというのが現状です。 ただ一般的にはコストを考えたときには、 差がないなら別にリンゲル液でいいでしょうという風なのが一般的に言われているかなと思います。 逆にアルプミンをガイドラインとかで推しているのは、 例えば肝心症候群とかですね。 主には肝腰炎に関連した大量腹水の腺死とかですけれど、 これらも非常に強いエビデンスがあるわけではないので、 ある程度その場のリソース配分ですね。 施設のポリシーによって変わるんじゃないでしょうか。 というわけで今回はリンゲル液を取り上げた品溶薬シリーズでした。 それではまた。