# チャプター 1 こんにちは、小谷隆一です。 今日はICUの品薬シリーズ4個目だと思います。 ドブタミンのお話をしますね。 強心薬の代表核のドブタミンなんですけど、 調べると1970年代に開発されて、80年代ぐらいから 承認を受けて臨床現場でも使われるようになったということで、 開発のコンセプトが血管収縮作用のない強心薬ということだったみたいなんですね。 たしかに、ノルアドレナリンは血管収縮作用にプラスして、 少しβ作用があると。 アドレナリンは強心作用と血管収縮作用両方しっかりあると。 バソプレシンは血管収縮ばっかりと。 というわけで、なかなかまだないポジションだったわけですね。 あんまり締めすぎたくない、できれば締めないぐらいの 強心薬、叩く薬っていうのがポジションとして空いてて、 そこにフィットする薬剤ができましたよというわけですね。 アルファソロ作用というのは基本的になくて、β1の刺激プラスβ2も少しあるので、 むしろ血管閉括菌という観点でいうとやや歯管する、つまり血管拡張をしうる薬剤というわけですね。 なので血圧というのは全身の血管抵抗SVRと心拍数量COの掛け算で規定されているわけですから、 患者さんによっては血管拡張の作用が出てしまって、 思ったほど心拍数量が増えない場合には血圧低下につながる可能性も無きにしもらうということを やっぱりリスクとしては知っておく方がいいと思います。 なので血管拡張がある程度、もうすでにある患者さんで、 腎収縮作用もしっかり持ちたいという場合には、アドレナリンを好んで使うという考え方もありますよね。 このあたりが基本的な薬理学のお話です。 皆さんどうですかね。 ドブタミンってどのぐらい使用経験ありますかね。 僕は叩き出してから5年間ぐらい、 特に後半の3年間は救急集中治療の研修をしていたわけですけれど、 10例ぐらいですかね。 もうちょっとあったかもしれませんが、50とか絶対ないです。 どうしてかというと、僕が初期後期検証した病院というのは、 ICUも心下とか循環器内科の患者さんは各科で見ていたからなんですね。 裏返すとですね、やっぱり強心薬というのは、その名の通り心臓を強く動かす薬ですから、 心臓が弱っている患者さん、つまり循環器内科や心臓外科の患者さんで最も出番が多い薬なわけで、 その患者さん以外であれば、何かに続発した心筋障害の時に使われるという位置づけかなと思います。 そうすると、僕の場合は最も多く経験したのは、 肺結晶性ショック、それもかなり重症度が高い患者さんで、 他の人機能障害とか肺の障害、ARDSとか凝固機能とか肝機能障害があるとともに、 心筋障害もきたす、いわゆる肺結晶関連の心筋症ですけど、 それをきたしてしまって、低白質になっているという患者さんでした。 そういう時にドブタミンを足してみようということをするわけです。 けど、β1刺激があるわけですから、心臓の収縮力を高めるとともに、 やはりハートレートも上がるというのが通常です。 これはむしろ薬の効果ですよね。 だけど、肺結晶の患者さんって一般的には既に貧脈ですよね。 場合によっては心房細胞を中心とした不正脈を肺結晶のために既に起こしているというような方が多い中で、 β刺激でさらに心拍数が増えることで、 例えば、指室の充満時間が足りなくてアウトプットが減るとかですね。 不正脈が出たり戻ったりしている中で、 さらに不正脈を弱気しうるようなβ刺激を足すということのデメリットもそれなりにあるという意味では、 使うこと自体ややためらう。 副作用が気になって、副作用のために思ったような効果が得られないというようなシチュエーションもあるなというのを感じて、 ドブタミンは正直あまり使い慣れないというか、使いたくないというか、 そもそも患者さんは重症度も高いので、ドブタミンを入れるような患者さんの予防はあまり良くないなという印象を持っていました。 施設を移って心臓外科とか循環器内科の患者さんを見るようになってくると、かなりの頻度で使うようになるわけです。 特に心臓外科の手術でいうと、一定以上のリスクのある患者さんであれば、 手術中に肺動脈化テーテルを入れて、それを見ながら水管の先生も管理していると。 そのまま手術室に挿入されたまま来て、心拍数量とか神経数ですね。 それからSV和応痛、今後腸脈血酸素フォワードをモニタリングしながら循環のマネジメントをしていくと。 そうなると、やはり定量的なデータをもとに循環動態の把握ができますから、 心拍数量を高める薬剤としてのドブタミンの容量調整、ないしはついていない場合には開始する、 というもののディスカッションや管理がしやすくなったなという気がします。 あとは心臓器官の患者さんというのは特に人工心肺に乗っていると、 その機関心臓が止まっていて動き出すとなると、どちらかというと除脈の傾向が実質直後あります。 なので一時的なペーシングに乗せているわけですけれど、 そうするとそこまで患者さんによりますけれど、少なくとも頻脈ですごく困るというのはあまり多くないかもしれません。 不正脈になって、例えば不正脈性の心包細胞みたいなのがありますけれど、 ベースラインでサイナスタキカルディアになるということはあまりないので、 そういう意味ではドブタミンというのは必要でもあるし、 副作用というのがセプティックショックの重症の患者さんに比べると、 少し出にくいんじゃないかなという気がしますね。 ただ肺のメカテーテルも長期留置するものではないので、 循環が落ち着いたらすぐ抜くわけですけれど、 ないときにやっぱりドブタミンの調整というのは結構低量化できない、 低量化するモニタリング指標というのはあまりないので難しいなと思います。 当然心エコを当てて動きを見たり、それからサイズ感を見たりとか、 あとは一般的な臓器管理の指標ですよね。 尿量とか皮膚の初見とか乳酸値とか見るわけですけれど、 心臓外科の術後の患者さんで、やっぱり肺結晶の重症の患者さんと違うのは、 結構リハビリでしっかり歩いたりすることだと思うんですね。 これってつまり運動負荷がかかるわけで、 その分心臓にとっては酸素受給バランスとしては苦しい状況になるわけです。 なのでベッドで安静にしているときは、 特に明らかなロス、低白質症候群の初見がなくても、 運動負荷が加わって酸素需要が増えたときに、 その受給バランスが崩れてしまってロスをおていして、 その後ロスの時間が少し長引いてしまうみたいなこともあるわけですね。 なので特に定量的な肺動脈かてての情報がなくなったときに、 ドブタミンの容量調整を上手にするというのが、 なかなか最初慣れないというところで、 肺血症の重症患者さんと、 やっぱり神言生殖、神言の患者を見ているときは、 ちょっとドブタミンの使い方が違うんじゃないかなというお話でした。 それではまた。