# チャプター 1 こんにちは、こたにゆうきです。 今日はまず、Googleフォームの方にいただいたコメントからご紹介したいと思いますね。 お名前は犬好き看護師さんです。 来月から内科病棟からICUに移動する看護師です。 中堅に入ってのステップアップに自分で決めたものの、とても不安と緊張を抱いているところで、 配信の猫好き研修医先生とこたに先生のお話をお伺いし、とても励みになりました。 きっと私のこれからの頑張る糧になると思います。 こたに先生や猫好き研修医先生のような先生方に信頼されるような看護師に成長していきたいです。 これからも投稿を楽しみにしております。ありがとうございました。 ということで、嬉しいですね。 この言っていただいているのは、猫好き研修医先生からいただいたご質問に放送した回、 11月26日に配信したものですね。 今、研修医2年目で、総合内科に3年目から進んで、その後ICUに行こうと思っているんだけど、 内科から集中治療というキャリアパスを取っている方がなかなか周りにいなくて不安なんですけど、 どう思いますか?みたいな、そういうご質問をいただいたのを聞いていただいたということですね。 猫好き研修医先生からの質問に答えたら、犬好き看護師さんがコメントくれたという中で、 なかなかこうやって、どなたかの質問だったりメッセージが新しい放送を生み出して、それにまた感じてくださった方がコメントをくれる。 なんかこう、なんていうんですかね、こう、コミュニティ感みたいな。 なんか僕が媒介というか、仲介に入って、多分違う病院の、そして違う職種の方が、なんとなくこのICUという共通の興味みたいなものを持ってこの番組に集っているみたいな。 いや、これ、こういうのやりたかったんですよね。いや、むちゃくちゃ嬉しかったです、これ。 皆さんもぜひ、なんていうんですかね、こう、なんかトークテーマとか言うとちょっと構えちゃうかもしれないですけど、 ピュアな感想みたいな。ここ面白かったとか、ここ自分はなんかこういうふうに思ったんだよねとか言うのも、全然僕と反対の意見でも、なんでそんなこと言うんだよみたいに思わないです。 むしろお聞きになった方のリアルな感想みたいなのが、僕にとってはすごくこう、ライレクトな生のフィードバックになって、別にそっちに合わせようとか、やっぱり反対でいいんだとか、そういうことじゃなくて、 皆さんがどう思ってらっしゃるかっていうのを、こう、リアルタイムじゃないけどディスカッションみたいにしていけるとすごくいいんじゃないですかね。 なんか今話しながら思いましたけど、このVoicyも生放送機能があったはずなので、まだやったことなかったので、ライブ配信っていうんですかね、みたいなのを一回やってみるのもいいかもしれませんね。 なんか今聞いてらっしゃる方どう思いますか?生放送あったらやりたいよーとか聞いてみたいとか。 実際僕ほぼ、なんていうんですか、Voicyっていうのは編集できないので、撮って出しっていうんですかね、そのまま投げてるので、ほぼ生放送みたいなもんなんですけど。 でも、言っても収録、撮り直しもできちゃうっていう環境と、その時のみんなでガヤガヤやる感じみたいなのは、ちょっとニュアンス違うかもしれないので、やってみましょうかね。 なんか、やってみたら参加したいですとか、こんなこと話してほしいですとか、やっぱりいらないですとか、率直に意見いただけると嬉しいなって思います。 って言ってたらもう5分経っちゃいましたけど、今日はですね、本題というかタイトルにあるのは、サブグループ解析の結果でプラクティス変えが危ないですよっていう話を、以前もご紹介だけして、まだ結果が出る前だったので存在だけご紹介した、重炭酸ナトリウム、商品名で言うとメイロンっていう方が通りいいですよね。 メイロンのRCTに関して、実際に結果が出ましたよね。11月の半ばぐらいだったですかね。ごめんなさい、10月の末ですね。 そうだそうだ、ヨーロッパ集中中学会に合わせて出たんだから、10月の末に結果が出たものを、このVoicyでもいつか取り上げますって言いながら取り上げられてなかったこのRCTに関して教訓を一つシェアしたいと思います。 研究そのものの内容っていうよりも、今回のこのバイカーICUっていう研究なんですけど、これってバイカーICUⅡなんですよね。ⅡってことはⅠがあるってことですよ。 Ⅰは2018年にランセットっていう雑誌に出て、その時には、代謝性や指導質のある患者さん全体を組み入れて、メイロンを入れるか入れないかで割り付けました。 全体ではプライマリーアウトカムには差がなかったんだけれど、実はサブグループ解析、患者さんの一部を取り出してやった解析でみると、 AKIのステージⅡまたはⅢ、中等症から重症のAKIの患者さんでメイロンを入れた方が死亡率低いかもっていうような、そんな結果だったんですね。 これみんなめっちゃ驚いたわけですよ。10年前ぐらいのプラクティスをご存知の方だとイメージしやすいと思うんですけど、 その頃って、メイロンってむっちゃ嫌ってる人とまあまあ使うよっていう人のかなり激しく割れてたんですね。 みんなのメイロンの使い具合これぐらいだよねっていうのがあんまりなくて、めっちゃ手嫌いしてる人とまあ使うよっていうのが分断されてたみたいな感じです。 で、そこでサブグループ解析だとはいえ、死亡率のリスクが下がるかもしれないみたいな結果が比較的規模のあるRCTで出て、みんなうえ?ってなったわけですね。 え、そうなの?みたいな。メイロンってちょっと悪いんじゃないの?とか、あの先生絶対使うなって言われたんだけど、みたいな。 で、その流れを汲んだのが今回のバイカーICU-2なんですよ。 すごく平たく言うとですね、pH7.2以下、pHがアシデミアに傾いてて、かつそれは呼吸性じゃなくて代謝性足動質で起こっているという患者さんで、 なおかつ、バイカーICU-1のサブグループで死亡率低下が示唆された、かもしれないと思われた中等症か重症、AKAのステージ2か3の患者さんを集めて、 今回改めて重炭酸ナトリウムメイロンの効果を評価したというRCTなんです。 つまりこれ何かというとですね、最初の1本目のRCTのサブグループ解析の結果というのは、あくまで仮説を新たに生み出したというだけで、 いくらいいジャーナルに載っても、いくらそれなりの患者さんの数が集まっていても、デザインがちゃんとしていても、サブグループ解析というのは決定的な一打にはならない。 あくまで新たな仮説を生み出して、それを検証する必要がありますよという位置づけなわけです。 同じ研究グループが検証しましたよというのがこのバイカーICU-2なんですね。 ちょっとチャプター追加しますね。 # チャプター 2 で、ですよ。 そうやって、前のRCTで死亡率下がりそうってなった。 集団に特化して、重炭酸の効果を改めて見たわけです。 で、死亡率どうだったかっていうと変わらなかったっていう結果なんですね。 これ、結構ショックというかね。 なんでだよって思うかもしれないですけど、こういうもんなんですよ。 あくまで、仮説は仮説。 理論的には妥当かもしれない。 それを裏付けるデータが部分的に得られたかもしれない。 けど、それでは確定としちゃいけないんです。 で、改めてそれを真面目にきちんと検証する試験が必要。 どうしてかっていうと、今回のバイカーICU-2みたいに結果がひっくり返る。出ないからです。 死亡率もう全く一緒なんですよ。 62.1%が明論群。 61.7%がコントロール群、明論、使わない群になったわけです。 この文献のことをよく読めば、読むほどここも突っ込みどころあるぞ、あるぞ、あるぞ、あるぞって思うかもしれません。 当然そこを丁寧に読むっていうのは大事です。 だけど、やっぱり知ってほしいのは サブグループ解析の結果っていうのは、それだけでプラクティスを変えるような絶対的なものとは捉えないことです。 ああ、そういう傾向がもしかしたらあるのかもしれないなっていう位置づけで捉えておく。 つまり、それまでそんなに明論を使っていない人たちは、仮にサブグループ解析で死亡率が下がるって思った結果が示されたとしても、 それに非常に誘惑があるじゃないですか。 なんか患者さんは予後が良くなるかもしれないの?みたいな。 ICUの研究なんてほとんど死亡率が良くならないのに、それっぽい結果が出ると、 そのプラクティスを取り入れたくなる。 その誘惑が非常に強いのがよく分かります。 僕だってやっぱり誘惑に駆られます。 でも、グッとごらえないといけないんです。 どうしてかというと、結局それはひっくり返るから。 その確率が非常に高いわけです。 それが仮説を生み出すような研究と、仮説を真の意味で検証する研究の差です。 サブグループ解析というのは、大きなRCTが元になっていたとしても、 あくまでサブグループ解析、サブグループ解析、サブグループ解析というのは、 仮説を検証すべき仮説を新しく作り出す、そういうものです。 なので、今回みたいにバイカーICU-1の方では、あれ?良さげかもって思う結果が出ても、 きちんと検証したというこの研究グループの姿勢がすごく素敵ですし、 その思ったような結果が得られなかった、おそらく研究者からすると、 いやいや、残念な結果だったけれど、きちんとその結果をそのまま報告する。 計画された通りの解析を報告して、死亡率には影響が出ませんでしたと結論付けるというのは、 非常に誠意が伝わりますし、研究者として素晴らしい態度、姿勢だなというふうに思います。 というわけで、ひるがえって我々ベッドサイドで患者さんを見る立場からすると、 やはり繰り返しになりますが、サブグループ解析の結果というのを鵜呑みにして、 そのままプラクティスに反映させるという姿勢は極めて危険だよということを、今回はお話したかったというところでした。 実際、この重炭酸ナトリウムの試験、今回のバイカICU-2の結果を踏まえて、 どういうふうにプラクティスを考えるかということに関しては、 僕が小林先生とやっているICUトークの方でも詳しくお話する予定にしています。 ちょっと配信はもう少しお時間いただくと思うんですが、そちらで聞いていただけると嬉しいなというふうに思っています。 というわけで、今回はサブグループ解析の結果はプラクティスに取り入れちゃダメですよというお話をしてみました。 それではまた。 # チャプター 3 みなさん、今回のサブグループ解析とプラクティスの繋がりに関するお話、どうでしたか? 結構、ここを厳密に区別するっていうのを、その重要性を 教わる機会みたいなのはなかなかなかったりすると思うので、仮説を作る研究、そして仮説を検証する研究、 ないしは解析というものを、きちんと自分の中で区別しておくという姿勢はとても大事だというふうに思っています。 今、Voicyでは、Voicyエピソードアワード2025というものを実施中です。 これは、今年2025年に聞いたVoicyのエピソードで、みなさんが一番良かったというものを投票する、そんな企画になっています。 エピソード推薦の受付期間は、11月25日から12月4日の正午までになっています。 一方あたり1票、つまり本当に一番良かったエピソードを選んでいただくということになっています。 みなさん、もしVoicy、いろいろお聞きになっている方もいらっしゃるかもしれませんが、このこたにゆきと愛しゆうという番組の中で、 このエピソードがやっぱり一番好きだったな、自分に刺さったな、他の方にもお勧めしたいな、そういうものがあれば、 ぜひこの添付の投票フォームから、みなさんのリスナーID、そして投票したい放送会のURL、 加えて推薦文を書いて投票いただけると、とってもとっても嬉しいです。 こうやって、みなさんに、僕がお話しして、みなさんからのフィードバックを、Voicyのコメント欄だったり、 Googleフォームだったり、SNS上だったり、いろんな形でいただいて、すごく励みになっている、 自分のお話ししている内容が届いているんだなというのを感じられて、すごく嬉しいんです。 それと並行して、今回のエピソードアワードという企画を通して、みなさんがどの回がすごく楽しんでいただけたのかな、 みたいなところを知れると、今後への参考にもなりますし、毎日続けていくというモチベーションをさらに強化するものになると思いますので、 この3点、みなさんのリスナーID、放送会のURL、そして推薦文という形で投票いただける回があれば、すごく嬉しいなというふうに思っています。 ぜひ、みなさんのお気に入り回、教えてください。ありがとうございました。