# チャプター 1 こんにちは、こたにゆきです。 今日は、アンドロメダショックⅡは本当にレスイズモアなのか、というお話をしてみようと思います。 アンドロメダショックⅡというのは、排気腫瘍不整ショックの患者さんに対して、 CRT、脳細血管再従慢時間を指標とした循環組成と通常治療を比べて、 死亡、臓器サポートニス、入院期間の複合エンドポイントを ウィンレーションという方法で統計解析したときに、 CRTの方が良さそうだという結果を示した他施設RCTです。 ⅡというからにはⅠがあって、CRTを指標にした循環組成と 乳酸値を指標にした循環組成を比べたアンドロメダショックⅠでは、 CRTを指標にした組成の方が良いのではないかというような結論を得ていたのです。 さらに規模を大きくして、今回アンドロメダショックⅡが発表されたというような結果でした。 これが出版されてから、CRTでこれからは循環組成のマーカーにしていこうとか、 この研究で使われていたようなCRTガイドの循環組成を 排血症の患者さんに当てはめていこうというような論調で ソーシャルメディアの発信をよく目にしています。 ある種、CRTやそれを使った循環組成というものに 世の中が熱狂しているなという印象を持っています。 ただ、こういうふうに世の中が一方向というか、ある種熱狂的にそちらへ向かっているということに関して 僕個人としては、ある種違和感を持っています。 そうやって熱狂している時には、何か見落としとか見逃しとかないのかなという視点で ちょっと冷静に考えてみたいなと思っています。 僕がこの文献に関して思うことは、そんなそんな簡単じゃないよということですね。 つまり、この研究を基に自分たちの排血症の診療プラクティス、 ないしは循環組成の方法を変えるというのには、いくつかのハードルがあるんじゃないかなというふうに感じています。 大きく指摘したいのは2つですね。 1点目は、CRTのそもそもの測り方です。 これはボイシーでも過去にも配信したんですけれど、大事なところなので改めて強調したいんですね。 このアンドロメダショック2というのは、CRTが3秒というのをカットオフに、 CRTが延長している、ないしはCRTが正常範囲であるというふうに考えています。 そして、測り方なんですよ。 通常皆さん爪を押さえて爪の色が何秒戻りますかみたいなのが、 たぶん卒前教育ではそういうふうに教えてもらったり、ないしは教科書とかにもそうなっている気がするんですよね。 僕もずっとそう思ってました。 最近、まさにアンドロメダショック2のグループが書いていた文献を目にすると、 実際この試験でもやっていた方法は、まず薄いガラス片を用意するんですね。 顕微鏡で微生物を見るときに使うようなプレパラートみたいなものを用意します。 それで指の手のひら側、腹側を10秒間押さえます。 10秒押さえて、離して色が何秒で戻りますかってことですよ。 ガラス片用意するのも大変だし、途中で誰か落として割っちゃいそうだし、 10秒結構長いし、意識ある患者さんだったら痛がりそうだし、 あと離して何秒ってどうやって測るんだろうみたいな。 2.7と3.2とかどうやって見極めるんだろうみたいな。 いくつかやっぱり疑問がありますよね。 もちろん2秒と5秒は違います。 2.5秒と3.8秒、僕ちょっと自信ないですね。 時計で見るんかとかiPhoneで測るんかとか、やっぱりちょっとめんどくさくなってくるんですよね。 この試験で言えば、例えば1時間ごとにCRT見ましょうってなってるわけです。 肺結晶患者さん同時に3人5人いるなんて当たり前ですよね。 ICUの中でも別にERでも同時に2人いたって言うわけです。 なかなかそれは皆さんにやるの大変じゃないかなっていう気がします。 これがまずCRTの測定に関するハードルです。 もう一つのハードルがこのCRTを用いた循環素性なんですよ。 これぜひ皆さんプロトコルなり、Xでも誰かが循環素性のプロトコルをフローチャートにして出してくれてて分かりやすいのがあるかもしれませんが、 とにかく複雑です。 まずCRTが異常だったら脈圧を見て、脈圧が40未満だったら40をカットオフにして、次に拡張血圧を見ます。 そして有益反応性を見ます。 それでもCRTが延長してたら次エコーします。 エコーして別に有益反応性がありそうならまた評価します。 実際投与するかもしれません。 あとは血圧が普段から高い患者さんだったら血圧を高めにしてみます。 それでもまだCRTが延長してるんだったら強心薬を入れます。 非常に複雑なステップを経ていくわけです。 これって通常診療枠組みで皆さんの頭の中ではいはいはいって考えながらやってるんだったらスムーズにいくと思うんですけど、 RCT内証はこのまさにCRTガイドの循環素性を臨床に取り入れようとそのまま思えば、 この順番でこのタイミングでアセスメント次のステップ、アセスメント次のステップってやっていくわけですよ。 正直めんどくさいです。 つまりですね、今CRTっていうのがどのぐらい普及しているかわかりませんが、 まさにさっき言ったやり方で普段から図っている施設、内証、個人、臨床医、医療スタッフも少ないと思うんですね。 そういう人からすると当然ガラス板を用意するところに始まり負担が増える。 さらにこの複雑な循環プロトコルをその通りに実践しようと思うと、 パンフレットみたいに作ってやるわけですけれど、それもなかなか負担が重いというわけで、 これless is moreじゃもはやなくてmore is moreだったんじゃないかなっていうのが思います。 あともう一つ、アウトカムに関しては、3つの複合アウトカム、3つのアウトカムからなる複合アウトカムなわけですけれど、 その中で実際に良くなっていたのは臓器サポート2室なんですね。 でもこのアンドロメダショックの研究っていうのは、CRT群なのか通常治療群はわかる、 冒険化されていない研究で、なおかつ臓器サポートの終了のタイミングっていうのはベッドサイドを臨床医に委ねられていたわけです。 割り付けをしている臨床医は、自分の希望によってどちらかを早く終えたり、どちらかを長めに安全にやったかもしれません。 そういうバイアスなりリスクが働きうるデザインであるということも含めてですね、 皆さん、臨床応用の実践のハードルどう考えられますかね。 これはどちらかにした方がいい、しなくていいと言っているものではなくて、 皆さんのご自身、ないしはご施設の考え方になると思いますので、 ぜひ皆さんの意見、感想、コメントをお寄せください。 それではまた。