# チャプター 1 こんにちは、こたにゆきです。 今回はICUの血圧目標第2弾ということで、 平均血圧以外の圧についてお話ししていこうと思います。 前回はICUの血圧目標で、 主に臓器管理を意識するときには平均血圧を指標にしていますよという話だったり、 あとはその基礎になる生理学的なオートレギュレーションの考え方、 そして観察研究の示した意味だったり、 その後のランダム化比較試験で示された結果とその解釈、 特に高めの血圧を維持するために必要な介入が及ぼす有害性みたいなお話をしてみました。 もしまだお聞きになっていない方は、そちらの方から聞いていただけるといいなと思います。 さて今回は平均血圧以外の圧ということですので、 どういった要素が平均血圧以外に臓器管理に影響するかということをちょっと考えていきたいと思うんですね。 何度も繰り返し申し上げるように、平均血圧というのが基本的には臓器管理の圧だということを考えるわけですけど、 言ってしまえば平均血圧というのは平均動脈圧と言った方がいいかもしれませんね。 MAPなんてみんな言いますけど、Mean Arterial Pressureの略の平均動脈圧というのは、 その動脈ですから、心臓から出て各臓器に入っていくときの圧ですよね。 ただ一方で、臓器によっては平均動脈圧が入り口であれば、出口側の圧にも依存するという場合があります。 最も代表例は腎臓ですよね。 腎臓というのは平均動脈圧で入っていって、腎上脈、腎動脈から平均動脈圧で入って、腎上脈に細胞を流入していくわけですが、 腎上脈というのはすぐ下腎上脈、IVCに注いでいるわけですよね。 つまり、上脈で一区の間ある種つつみたいなものですから、圧が均等にかかっているというふうに考えると、 そこに、つまり腎上脈にかかっている圧を中心上脈圧、CVPというふうに捉えることができますよね。 そうすると、腎臓というのは機能的にも、ろ過という機能があるように、非常にわかりやすくて、 平均動脈圧と中心上脈圧、MAPとCVPの差を関流圧というふうに考えることができるわけです。 そうしたときに、このCVPというのを普段から持続モニタリングしていなかったり、 簡潔的なモニタリングでも値を気にしていないと、結構高まっているということは実はあるんですよね。 つまり、例えば、それまでの有益負荷がたくさん入っている。 だったり、肺の状態が悪くて、恐怖の圧が上がって、いや、人工呼吸器の圧が高めで、結果的にCVPが高くなる。 みたいなときには、平均血圧65を目指していても、CVPが5であれば、腎臓にかかっている平均関流圧といいますけど、 平均関流圧、つまりMAPとCVPの差が65-5の60あるわけですね。 これは極めてノーマルだと思います。 ただ、同じ平均脳みやか圧で管理していても、CVPが20のとき、極めて極端ですけど、そうすると関流圧は45になるわけです。 関流圧はやっぱり55とか50ぐらいにカットオフがあると考えることが多いと思うんですけど、 そうするとやっぱり同じ65では低いんじゃないかということになるわけですね。 そうすると腎臓にとっては、いわゆる腎鬱血、CVPが高いことに伴う腎鬱血のために、 臓器障害が進行する、簡単に言うと疫害がなる、進行するということになりますね。 じゃあこういうときどうするかというと、一つはその人間流圧、平均関流圧、マップとCVPの差が大事だと言うなら、 それを指標にやればいいんじゃないかということになると、 例えばCVPが20なんだったら平均血圧75にすれば、その差は75-20で55になるんじゃないかという話なんですけど、 前回お話ししたみたいに平均血圧を高めにすること自体にも消圧剤を増やしたり、 このケースではやらないですけど、一般的に有益したりみたいなことになると、 それはそれで今度は死亡率に影響してくる、予後に影響するかもしれない、 だったり、血管収縮薬が増えることに伴う害みたいなのが起きちゃうかもしれない。 じゃあCVPを下げればいいんじゃないかというわけですね。 じゃあ離尿すればいいんじゃないかとか。 でも大体そういうときにショックが進行しているので、その局面で離尿剤というのはあまり現実的ではない場合もあります。 もちろんそれは患者さんごとに腎鬱血があってかつ離尿できる状況であればしたらいいかもしれませんが、 一概にはそうとは言えません。 ここがやはり腎管流圧を考える中で非常に難しいところだなと思っています。 これも前回と同じで観察・研究をすれば、 MAPとCVPの差である平均管流圧が低ければ低いほどAKRが進むとなっているんですけど、 当然平均管流圧が高い患者さんというのはCVPが低いし血圧、平均止め圧が高いので、 どっちの要素も腎臓に有利に決まっています。 というわけでこのCVPを見て、 この患者さんリスク高いな、AKR進みそうだなって思うのはいいんですけど、 なかなかそこから前に進むのは簡単じゃないなというのが僕の所感です。 同じようなことで他の圧で影響し得るものが2つあって、 それは頭蓋内圧と腹内圧ですね。 どちらも頭蓋内圧であれば中に脳、腹内圧では腹の臓器があるわけです。 腹内圧の方が少し進展性がありますけれど、 いずれにしても何かの袋の中の圧が高まると、 同じ血圧でいっていても結果的にその差で求められる臓器管流圧が下がってしまう。 というわけで、例えば脳出血でもいいでしょうし、 何らかの低酸素などでの脳主腸の時に脱外内圧が上がっていると、 その上がった分を引いた差で血圧管理しようと。 いわゆる脳管流圧ですね。 血圧管理をしていこうと。 腹内圧も一緒ですね。 腹内圧が高い乳腫急性水炎みたいな病態の時には、 その差で管理していこうということになるわけですけれど、 これも正直いくつにすればいいかという明確なエビデンスは今のところありません。 皆さん、差が例えば55とかを超えるようにということで、 結果的に平均血圧75とか80を目指すかもしれませんが、 その時に必要な血管収縮薬の量だったり、場合によっては有益の量なんかと 勘案して決めざるを得ないので、 ここが最適バランスというのはまだよく分かっていないというのが現状です。 なので、今回紹介した中心腸の薬圧、頭蓋内圧、そして腹内圧、 いずれにしても、その差で見た脳や腎臓や腹空臓器の管流というのを意識することは大事なんですけれど、 じゃあいくつに血圧したらいいの?というのはまだ分からなくて、 これは各現場の皆さんで考えて最適化を探すというところになります。