# チャプター 1 こんにちは、小谷幸です。 今回はICUでの血圧管理のお話をしてみようと思います。 血圧といえばですね、3つ数字がだいたいあるかと思います。 収縮血圧と拡張気血圧と平均血圧ですね。 収縮血圧が心臓にとっての幸福化を反映していると言われていて、 拡張気血圧は主には血管拡張の程度とか、 血管の硬さを反映したりですね。 あとは治療目標の設定とすれば、 肝血流ですね。 心臓を栄養する肝動脈の血流と関連しているというようなことが言われますね。 そして平均血圧。 これが臓器管理の指標として一番よく使われていると思います。 ICUだと多くの患者さんが動脈カテーテルを挿入して、 血圧を持続的にモニタリングしていますし、 簡易的には、 例えば外来なんかのセッティングでマンシェットで血圧を測る場合には、 拡張気血圧に収縮血圧と拡張気血圧の差を3分の1したものを足してやると、 おおむね平均血圧になるんじゃないかというような、 簡便な推算式もありますよね。 この平均血圧というのが、 集中治療室でも臓器管理を維持するという目的で、 治療のターゲットになることが非常に多いと思います。 一般的に肺血症のガイドラインなんかを見てみますと、 平均血圧65を初期の血圧目標としましょうということが言われていますよね。 これは基本的には、 血圧の自動調節脳というものですね。 英語で言うとオートレギュレーションという言葉がありますけれど、 それによって規定されるのが臓器の血流量なわけですね。 この65とか、場合によっては60とかいう値というのが、 おおむね腫瘍臓器への血流量が一定に保たれるような範囲、 血圧の範囲の下限、最も下の値と言われていて、 これらを下回っていくと臓器への血流量が減っていくと。 しばらく平均血圧で言うと120とかその辺ぐらいまでは、 だいたい血圧が上がっても下がってもそんなに血流量は変わらないよというようなことが言われていて、 なのでこの最低限の血圧を維持しましょうというのがガイドライン的なスタンスですね。 ただこのオートレギュレーション、血圧の自動調節脳というのは、 普段から高血圧にさらされている患者さんの場合には、 臓器血流を最低限維持する血圧の下限というのが上がっていくと。 普段から高い血圧になれちゃうと、それに伴って高い血圧がないと血流が維持されないというような理屈がありますね。 それで言うと、例えば普段から高血圧の患者さんだと平均血圧が75とか85とか、 そういう水準で維持されているという場合もあります。 ここから累推されることは、 普段から血圧の高い患者さんの目標血圧を少し高めに設定した方がいいんじゃないかというようなことを考えるわけです。 なので皆さんご自身、ないしはその周りの方でも、 この方は血圧普段からすごく高いので高めを目指して血圧を上げようというようなプラクティスをされる方もいらっしゃるかもしれません。 それをデータはどう示しているかというところを次にお話してみますね。 これはまずはやっぱり観察研究から始まるわけです。 つまり血圧が低ければ低いほど死亡率が高いのかとかですね、 血圧が低い時間が長ければ長いほど予防が悪いか、 そういう研究が行われていくわけですね。 そうするとやっぱり血圧が低ければ低いほど、低血圧の時間が長ければ長いほど、 こういうのは容量依存性といったりしますけれど、 低血圧という要因の心腹だったり、 持続時間が大きいほど予防が悪くなりそうだというデータが出るわけです。 ただこれはあくまで関連であって因果関係ではないというところが特徴ですね。 つまり血圧が高めに出る人というのは、高めを目指して頑張って昇圧していたのか、 ほっといても高めになるぐらい具合がいい人なのかというのは、 いくらいろんな統計解析で処理しても十分には分かりきりません。 なので観察研究のデータとしては血圧は低くない方がいいだろうというところまでは分かるわけですけれど、 低すぎない方がいいだろうということは分かるわけですけれど、 実際本当に上げたらいいのか、上げたら上げただけよくなるのかというのは分からないわけです。 そこでやられるのがRCTですね、ランダム化比較試験です。 実際に低血圧の患者さんを集めて、低め、大体65ぐらいです。 高め、75とか80ぐらい、どっちがいいですかというのをやると、 結果的には低めの方が予防が良さそうだというのが現状の理解ですね。 非常に意外に思う方もいらっしゃると思うんですが、実際死亡率だけではなくてですね、 例えば脳卒中とか人気脳障害みたいな、 血圧を高めにした方が予防が良さそうかもって思うような臓器に得意的な所見合うとかも見てもですね、 結果的には高めにした方がいいというデータはなくて、 むしろ低めの方が予防も良さそうだというのが最近の流れです。 これやっぱり生理学的に高いと良いことがあるかもしれないとかですね、 血流量が増えるかもしれないとか、そもそもオートレギュレーションというのが重症病態では破綻しているんじゃないか、 みたいなところから上げれば上げるほど良いんじゃないかというのは、血圧の値だけ見ればそうかもしれません。 でも血圧を高めにするためにはいろんな介入を合わせて行うわけですね。 最も代表的なのはノルアドレナリンやバトプレシンといった血管収縮薬をたくさん使うということです。 血管収縮薬をたくさん使うということは、 血圧が上がる、ある種血管をより締める、血圧を上げるという期待はあるわけですけれど、 一方で必ずどんな介入にも副作用がありますよね。 ノルアドレナリンであればα1刺激だけじゃなくてβ1刺激も少しあります。 量が増えてくると不正味薬を起こすこともある。 バトプレシンであれば腸幹や心筋等の後足肢末端の拒血性合併症の懸念がある。 ので、おしなべてみるとやはり血圧は高くするメリットは少なそうだというのが今の理解だと思います。 というわけで、今回はICUでの平均血圧に関するお話をまとめてみました。 今後はですね、また中心条明化圧なんかも含めた、より臓器管流圧みたいなところのお話もしていきたいと思っていますので、 何かご意見やコメントあればぜひお聞かせください。 それではまた。