# チャプター 1 こんにちは、こたにゆうきです。 今回も前回に引き続いて、人工呼吸中の酸素目標についてお話していきます。 この回からお聞きになっている方もいらっしゃるかもしれませんので、改めて質問のところをご紹介しますね。 松下さんという方から、臨床研究で人工呼吸患者の酸素目標に関する知見が蓄積されていますが、 先生は人工呼吸中の酸素目標をいくつに設定されていますか? 疾患や病態に応じて目標を変えることはありますでしょうか?というご質問でした。 1回目は、人工呼吸中の酸素目標に関するこれまでの流れをご説明しました。 まずは観察研究で、低酸素は具合が良くなさそうだと。 一方で、高酸素も具合が良くなさそうだと。 RCTをやっていこうということになったときに、高酸素も低酸素も良くなさそうなので、 真ん中ぐらいで、さらに対別してやっていこうと。 SPO2でいうと90前後ぐらいと97ぐらいを分けてやっていこうとしたときに、ずっと差がない差がない差がないできている。 たまにどっちかが良さそうだったりしても、相対的に俯瞰していろんなRCTを包括的に見ると、基本的には差がない差がない差がないできている。 ただ、この酸素というのは非常に広く投与されている薬であると。 指キタスという言い方もできると思うのですが、世界中で非常に留付している薬なわけです。 そうすると、一般的なRCTではモータリティーが例えば5%とか10%差があるということを前提に設計を組んでいくわけですけれど、 酸素では1%差すら大事かもしれない。どうしたかというと、1%酸素が違うと死亡率が違うと、100人どちらかの酸素、例えば高めが良いとしたら、 100人高めをしたら100人低めにするよりも1人助かるということになるわけです。 世界中でICUで人工呼吸を受ける患者さんというのは数十万人いますので、100人に1人助かるだけで数千人助かるというわけで、 他の例えば新規薬剤だったり新規デバイスと比べて、非常に留付している指キタスな治療である酸素療法というものに関しては、 臨床的に大切な差というものが小さい。結果的に裏返すと、その小さな差を見出そうと思うと大きなサンプルサイズが必要であるということが、 これまでの研究でなかなか到達できない。大きなというと何万人というサイズなんですね。 なかなかそういったデカいRCTをやるというのは非常に困難です。というのが、第1回でお話したことをぎゅっとまとめたサマリーであります。 そしてこの第2回では、最近注目の試験というものをピックアップしてみようと思うんですね。 1つがUKROCKS。今年JAMAに発表されたもので、UKですので、イギリスで行われた大規模なRCTです。 これまでの酸素目標の試験というのは、せいぜい1000単位になったのが、1万6500人をランダム化したということで、やっぱり桁が1つ大きかったわけですね。 それでも、今回もやっぱり差が出ないというのが結果だったわけです。 これどうしてこうなりやすいかというのをちょっと考えてみたいんですね。 というのは、そもそも血圧のところでも少し述べたと思うんですが、血圧目標のところでも、 丸々目標というので、A群B群、高い群低い群と分けたときって、だいたいお互いに寄っていくんですよね。 当然、完全に盲検化。この患者さんが高め群か低め群か分からない、薬剤でいうとプラセボみたいなものはできないわけですよね。 だって、その値をもとに高いとか低いとかFIO2とかいろいろ調整するわけですから。 ただ、なんとなく患者さんが急に具合が悪くなったときに高めにしておきたいとか、高め群もこんな高すぎるのさすがになぁみたいな気分になっちゃったりとか、 どうしてもとにかく2群の差というのに寄ってくるわけです。 さらに病状が良くなってくると、低め群、例えば90%前後に割り付けられていたとしても、 FIO2を0.21にしてもSPを95とか8になっちゃうことだってありますよね。 逆に高め群に割り付けられていても、具合が悪いと97%とか得られないみたいなこともありますよね。 あと今回でいうと、UKロックスの高め群というのは通常治療群だったんですね。 そうすると通常治療で結構低めに酸素目標を設定していると、あんまりこれもやっぱり差がつきにくいということで、 単純に臨床的な差が小さいから大きなサンプルサイズが必要で、そうならないからそういうでかい試験をやるのが大変なので差がつきにくいという、 本当は差があるのに見逃してしまうという誤差だけではなくてですね。 低めと高め、思い通りに割り付け通り実際の治療が行われない、行われづらいという側面もあるというのが、 このUKロックスから得られる教訓の非常に大きなところだと思います。 この1万6500人でも相当でかいのに、いよいよ4万人というのが今行われています。 メガロックスと言います。 これはオーストラリア、ニュージーランドが中心になった全世界、すごいたくさん、多分100施設以上のICが入っているんじゃないかなと思います。 日本も何施設か参加されています。 この4万人というのは非常に小さな差を見出すことを前提とした試験なわけです。 で、何ともう患者さんの組入れ終わったんですよね、この間。 この研究の責任者をされているポーレ・アム先生という方がXで投稿されてましたね。 なのでここからいろんなデータの整理とか解析をやって、おそらく来年研究結果が発表されるでしょう。 4万人で本当に得たいものが見れるのか、4万人ですら得たいものが見れるのか、まだ分かりません。 このUKロックス、そしてメガロックス、2つの万を超える単位の試験がこの集中治療領域でも行われてきているという現状を鑑みて、今後どうしていくかというのを皆さん定めようとしているというのが現状だと思うんですね。 なので正直ですね、現状これ以上大きな試験を行えるグループもないですし、行う体力とかノウハウがあるところもないと思うので、 個人的には酸素目標というのはこのメガロックスの試験結果が出た時点で一旦打ち止めになるんじゃないかと思っています。 もちろんその研究結果から出てくるいろんなサブグループなど通じての仮説というのは新しく出てくると思いますけれど、 同じ規模の試験、さらに大きな規模の試験を、またすぐにいろんなICUの患者さんをひっくるめて行おうというのはあまりないと思うので、 まず一旦エビデンスの整理としては来年のこのメガロックスを踏まえて、皆さん酸素投与のやり方というのを考えていくのがいいんじゃないかなと思います。 というわけで、直近そして未来もうすぐ来る酸素目標の試験2つについて今回はご紹介しました。 それではまた。