# チャプター 1 こんにちは、こたにゆきです。 Googleフォームにいただいたご質問に答える この酸素目標シリーズも第3回目になりました。 改めて質問を簡単にまとめますね。 松下さんからいただいたもので、 人工呼吸患者の酸素目標に関して 先生はいくつを目標に設定していますか? 疾患や病態に応じて目標を変えることはありますか? というご質問でした。 1回目では、観察研究からRCTまでの流れや どうして差がつきにくいか 酸素目標がどうして患者さんにとっては 重要なアウトカムに差がつきにくいか 酸素目標、酸素という非常に広く投与されている 薬であるというものの特徴から 小さな死亡率の差も大きな影響を与える という側面についてもご紹介しました。 そして、第2回目では 酸素目標に関する2つの大きなRCT 大きなというのは満を超えるRCT 1つが今年出たUKロックス 16,500人を集めたイギリスの試験 そしてもう1つがメガロックス 4万人を集めた試験で おそらく結果が来年出るだろうというものですね ただ大きくやってもやっぱり難しい面もたくさんあるわけです 予想したというか 意図した通りの酸素の値にならなかったり 例えば低め群は具合が良くなると高めになったり 高め群は場合によっては低めでいいんじゃない と思ったほど高めにならなかったり ただ一旦この大きな2つの試験をもって この酸素目標という課題は 一旦打ち止めになるんじゃないかなと思います 今後当然深掘りをしていくものはたくさん出てくると思うんですが 一旦は打ち止めになると思うので 来年のメガロックスをもって 一旦皆さんの中での結論を出していくのが いいんじゃないかなというふうに思っている次第です ようやくもったいぶっているなと思われたかもしれませんが ようやくお答えをしていこうと思います 僕自身がICUで人工呼吸の患者さんに SPO2どれくらい目標をしているかというと 大体92から96ですね これはどういう意図かというと 一対一に対応していてほしいというものなんですね 一対一というのは何とというかというと SPO2とPO2です 例えばSPO2が98という値を見たときに PO2は90くらいかもしれないし200かもしれないですね なのであまり高いのは好みません そうじゃなくてやはり持続モニタリングしている意味を やっぱり考えたいわけです 結圧の回でも言いましたけれど 持続モニタリングして 急な変化にも速やかに対応できるということが やっぱICUでは大事だと思っているんですね なので一対一に対応していて かつ比較的安全と考えられる範囲に SPO2をセットしておきたいというわけです で 疾患とか病態によって変えますかというのは 例えばですね 高めをちょっと好むときも正直あります どういうときかというと肺固結核症のときですね 酸素というのが肺結核にとっての拡張薬になるわけです SPO2で言うところの100ぐらいを目指すこともあります ただ 効く効かないというのは結構人によってさまざまなんですよね なのであえて 具合が悪いときにあえて低めにはしません つまり不審不全でまだ管理が困っているときに 病態を悪くし得る相対的な低酸素ですね 病態を悪くし得る要素を入れたくないので 不審不全の管理困っているときは高めを維持することが比較的多いです でも別にもう良くなってきてたらあんまり気にしません あとはやはり治療効果も見たいですね 低めにしてなってて上げたら効くんだったら 開けたまま行きたいですし 主に肺動脈発を見ているんですけれど そうでなければもういいかなと思って戻すというときもあるかもしれません なので例外的に高めにするとしたら 僕の場合は肺腑を検査しようかなと思います 一方でもう少し低めに行くときというのは まず一つはそもそも酸素化が悪い患者さんですよね 高めにするとFAO値を上げすぎて 高濃度酸素の害というのも一方では言われますので 例えばセビアARESの患者さんというのでは 80%後半を許容していることも多い せざるを得ないというケースもありますね あとは古典的に言われているCOPDですかね 当然セットポイントが変わってますので 高めというのが危険な場合もあるというわけですから この辺りは90%前後ぐらい あとはCOVID-19も結構低めの方がいいんじゃないか という知見もあります ので少なくともあえて高めにはしないかなという感じで 90%半ばぐらいあるんだったら もう少しFAO値を下げて 90%前後でいいんじゃないかなと思ってます ただ気をつけたいのはですね このSPO2というのは まさに本当に血圧 ミープレッシャーと一緒だと思うんですよね いくつにするかだけじゃなくて 何のために血圧ってあるんだっけ 何のためにSPO2ってあるんだっけ という話をやっぱり考えた方がいいと思うんですね 要するに酸素の運搬がきちんと組織にされていますか 酸素の受給バランスを 良くするというか維持するというわけですよね 高めにするって言った時に 血圧の時は血管収縮薬を増やす増やさないみたいな議論と 非常に近しいのは人工呼吸で言うと FAO2のアップダウンだと思うんですよね ただFAO2をアップダウンすればいいのかという話ですよ そもそもどうして低酸素なんだっけ というところからやっぱりスタートしないといけないですよね そうすると当然その原因がうまくいっているかを考えるのも大事でしょうし 人工呼吸の設定で言えば ピープを上げることで酸素が良くなる病態もあるかもしれないし それが逆に働くかもしれない 鎮静とか菌死感もそうでしょうし 腹外もそうかもしれないし 一酸化窒素の引入だってあるかもしれないけど 値をいくつにするかとともに やはりその値を得るためにやっている治療の 良い面悪い面も考えないといけないですね 鎮静をすれば当然同調性は良くなる場合もあるでしょうけれど 一方でムキ肺とかバップの原因になりますし 循環動態を不安定にする薬剤もあります 他もそうですよね プロンだって有害致死はあるし菌死感だってそう なのでその一瞬一瞬のspO2またpaO2の値にもちろんこだわるのは 大切なんですけれど 自分は高めがいいと思ってこれにする もちろんいいんです ただその高めにするためにどういう手段を用いているか そのspO2を良くしたが他の悪い面もあるという場合に そのどちらを優先すべきか あくまで僕たちはspO2をいくつにしたいかではなくて 換算の用語が良くなることを目指しているわけですよね 血圧も一緒ですよね 高ければ良い良かれと思って高めにしたけれど 実際には死亡率が上がってしまうという知見が蓄積されているわけです なので僕はあくまで一般的には目標は92から96を目指していますけれど それを得るためにどういう介入をしているかというのは 一方の頭で考えながら そのリスクベネフィットのバランスをきちんと取っていくという姿勢が 大事だと思っています というわけで酸素目標3部作以上で一旦終わりにしたいと思います それではまた