# チャプター 1 こんにちは、小谷雄貴です。 最近、Voicyの過去放送会にもわたって 少し 変更を加えました。何かというとですね、 各放送会で特にメインで言及している文献 だったり、お話をするにあたって参考にした 本や論文のリンクを貼り付けたんですね。 このVoicyって チャプターというのに分かれていて、基本的には各チャプター10分までという構成になっていて、 そのチャプターの一つ一つに一つリンクを 付けられるというような格好になっています。 今回ですね、どうですかね、皆さん、Voicyを聞くときって、 この番組そのものの番組のトップページみたいなところから 再生ボタンをピッと押されている方が 多いかもしれないですけど、もう一個進んでいただいてですね、 各エピソードのページをピッと押していただくとですね、 チャプターごとに表示が出ています。 チャプター1とか2とか、場合によっては3とか。 そのチャプターごとに一個一個リンクを貼ってますので、 それを見ていただくと、この文献のこの情報のことを言っているのねというのが 少し分かりやすいんじゃないかなというふうに思います。 例えば、サブグループ解析の結果でプラクティスを変えるのは危険という 12月の2日に配信した回ですね。 この重炭酸ナトリウムのRCTからの学びってやつで言いますと、 チャプター1は元々の2018年に出版されたバイカーICU、 サブグループ解析では死亡率低下を示唆したと、そういう論文があるわけですけれど、 チャプター1にはそのリンクを貼ってます。 チャプター2は今回出たバイカーICU2というもので、 その1で示唆されたサブグループに特化したRCTを大規模にやってみたけれど、 死亡率は下がらなかったよという結果ですので、 こちらをチャプター2の方にはURLを貼ってます。 過去のもので言えば、例えば僕のXの投稿がリンクに貼ってあるものもあります。 お話している本のAmazonのリンクが貼ってあるものもあったりします。 大体は論文のリンクだと思いますが、 その時々のお話に見合ったリンクを貼ったつもりですので、もし画面を見ながらお話を聞いてくださる時には、 そのリンクも参照しながら見ていただけると、より理解が深まる。 内緒は聞き終わった後に見ていただくと、聞いた内容が文字情報としても入ってきやすいんじゃないかなというふうに思っています。 実はこのリンクを貼ってほしいというのも、 あるリスナーの方からいただいたご意見でした。 こんなふうに、ぜひ皆さんの聞きやすい環境とか整理しやすい環境みたいなのに、もしお手伝いできることがあれば、 しゃべりっぱなしではなくて、簡単な工夫や操作でできることですので、 そういうものにはぜひ対応というかお答えしていきたいなというふうに思っていますので、 何かこういうのが欲しいよというのがあれば、お声掛けいただけるとすごく嬉しいです。 いつも通り、Voicのコメント欄でも、Xで書いていただいても、Googleフォームに書いていただいても、どちらでも結構です。 今回はタイトルにあるESICMのヨーロッパ集中治療学会から出たショックのガイドライン、 これ40ページぐらいあるので、僕もちょっとずつ読み進めているというのが今現状なんですけれど、 それを読む中でですね、おや?と思うところがありましたので、まずお話したいと思います。 というのはですね、このガイドライン、多分50ぐらい推奨文が出ているということなんですけれど、 かなり多くの部分に出てくる推奨のグレードっていうんですかね、 どれぐらいこの推奨文っていうのが強いものかっていうのを表すときですね、 Unrated Good Practice Statementっていうのが出てくるんですね。 これはESICMらしくですね、推奨文がばーっと表になって、いくつかのパートに分かれながら書いてあるわけですけれど、 その表で見るところによると、ブルーのいいねマークみたいになっています。 で、これは何ですかっていうわけですよ。 よくわかんないんですよね。 つまりUngraded、Unは否定でグレードが等級付けるみたいな意味ですから、 グレードの付けられない、付けようのないGood Practice Statementですから、 E、診療、生命みたいなことですよね。 和訳したってよくわかんないというわけです。 で、これガイドラインの中身をもう少し詳しく見るとですね、 そもそもこのGood Practice Statementっていうのはですね、 やった方が良さそうだけど、 RCTで検証する意味がない、もしくはできない、そんなもののことを言っているんですね。 つまり、当たり前すぎるみたいな、そういう意味合いのことなんです。 例えばですね、これがどういう推奨文に付けられているかをちょっと見てみましょう。 ショックに関してですね、典型的な兆候は低血圧、貧脈、低管流の所見、 例えば皮膚の管流が悪いとか、尿量が少ないとか、意識障害、 そういった所見がショックの典型的な所見です。 ただし、低血圧はよく見られるものだけれど、 ショックの定義としては必須ではありません。 そりゃそうですよね。これRCTなんか使えないですよね。 ショックによく見られる兆候のRCTやりましょうって意味わかんないですよね。 RCTというのは、ある治療とある治療を比べて、どっちが良いか悪いかを比べるものですから、 症状のRCTなんてないわけですよ。 他には、乳酸値は典型的にはショックの患者さんでは上昇しています。 2ミリモールパーリットル以上です。 なので、こんなものは治療でもなんでもないので、 ただの症状を定義しているものですよね。 ある種、こういうことですね。 つまり、まあそうだよねっていうやつをまとめているっていうのが、 このungraded、当然エビデンスの等級なんか付けられません。 そして、まあやった方がいいっていうか、まあそうだよねみたいなものでRCTにはなじまない。 まあそういうものでした。 でですね、これがショックの定義のところを今主に読んだんですが、 もう一つ結構大事だと思うのは、この局所の循環とか組織の酸素化の指標として、 ショックではどういうものを使えばいいですかっていうところがですね、 そのセクションに5個推奨文があるんですが、 全部ungraded good practice statementになっています。 でですね、このgood practice statementで、 まあいろんな人たちが集まって合議でこれを決めていくわけですけれど、 まあ合議がかなり皆さんの中でしっかり取れてた。 まあ要するに大多数が賛成って言ったらですね、 まあこれは結構やるべき、should doというやつなんですね。 なので結構強い推奨文と取った方がいいでしょう。 # チャプター 2 そうするとですね、これなかなか大変なことなんですね。 何が大変かということです。 例えば、組織管理の刑事的な評価というのは、ショックが悪化しているかどうかをちゃんと見るのにやった方がいいですよ、というわけです。 まあそうだよね、と分かります。 じゃあ、皮膚の所見をモニタリングするというのは、CRP、毛細血管細腫慢疾患を使ってやったらいいですよ、と。 これは、皮膚の温度とかモットリング、毛状批判と一緒にやったらいいんじゃないですか、と分かります。 CVカテーテルがあれば、SCVO2、内緒にSVO2を刑事的に見た方がいいですよ。 なるほど。 CVカテーテルと動脈カテーテルがあったら、 乗脈、動脈の差をCO2、pCO2で見るべきである。 しかも刑事的に。 いわゆるpCO2ギャップってやつですよね。 乗脈と動脈で見るべきである。 刑事的に。 この辺でちょっと僕的には雲行き怪しいんですけど、 皆さんどうですか? どうですか?皆さんそんな刑事的にpCO2ギャップ見てますか? そして、そして、 中心乗脈カテーテルと動脈カテーテルが入っている患者さんでは、 刑事的にpCO2ギャップと、 酸素含有量の動脈、乗脈の差の比を刑事的に見た方がいいかもしれない。 って感じなんですよ。 皆さんどうですか? 最後のこのpCO2ギャップと酸素含有量の動脈、乗脈の比に関しては、 あまりパネリスト間で一致が得られなかったということではあるんですが、 なかなかですよね。 というのは、pCO2ギャップ、 乗脈のCO2分圧、 pCO2と動脈のpCO2の差って、 皆さんどれぐらい見てますか? 相当施設間、ないしは個人間のバリエーションあるんじゃないかなって思うんです。 つまり、AICUはルーチンで見てます。 BICUは全く見てません。 ないしは、AICUのX先生は大好き。 でも、AICUのY先生は一切見ない。 これなかなか強いメッセージが出たなって思っているんですね。 さらにこのpCO2ギャップが、そうやって施設差、個人差が相当ある中で、 酸素含有量の動脈、乗脈の差との比を見るというのは、 さらにもう一段ヘビーなことになるわけですよ。 というわけでですね、この推奨文、ぜひやりなさいとなっているので、 世の中的には少しずつ測定の方向へ向かう方が増えるんじゃないかなと思いながら、 このエビデンスがなくても出せるグッドプラクティスステートメントというものに関して、 ある種乗っかって、これやった方がいいよっていうのを推進したいという意図を、 僕個人としては結構感じました。 ただ一方でですね、この裏側にあるパネリストたちの気持ちを何となく押し量るんですね。 つまり別にpCO2ギャップ取りなさいって言って強く推奨してもですね、 誰かからお金もらえるわけでもなんでもないわけですよ。 なので、そういう変な金銭的なインセンティブだったり、いわゆるCOI利益相反みたいなものに強く突き押されているというわけではないと思うんです。 僕が感じるこういう指標が今回たくさん提出されているわけですよね。 皆さん、日常で計られていると思う乳酸値、ラクテイトというのがもちろん代表格としてはあって、 かつそれはショックの定義の中にラクテイトというのは上がっている人が多いよということ、もちろん必須じゃないけど多いよということが書いてあったわけです。 定義の項ですね。定義に含まれているわけじゃなくて、定義のチャプターに書いてあったわけです。 次の局所循環を見る、局所管理、組織管理を見るというセクションの中には、ラクテイト以外のものがいくつも出てくるわけですよね。 CRTだったり、皮膚の温度だったり、それからモットリング、猛女批判だったり、SCVO2だったり、PCO2ギャップだったり、PCO2ギャップと 酸素含有量の動脈情脈の差の比だったり。 これ何を言っているかというと、やっぱり前のこのESRCMのショックのガイドラインというのが2014年に出て、約10年余りぶりに改定されたわけです。 その間に循環分野や組織管理の評価、いわゆるまさにショックや循環モニタリングの分野で非常に話題になったというのが、乳酸乳酸乳酸でずっと来てたわけだけれど、乳酸だけじゃないんじゃないっていうのがポイントです。 乳酸に乳酸値にのみ依存して循環管理をやっていると、いろいろ不具合が生じる。乳酸にだって利用性がある。 その点、やはりもう一つのパーフェクトなマーカーを追い求めるっていうのはもうやめようということなんだと思うんです。このメッセージは。 一つの指標に依存していっちゃ絶対にどこかで間違うよと。 間違った時に間違った介入で突き進むと、場合によっては、患者さんの予防にすら影響するかもしれないので、やっぱりもうちょっと引きで俯瞰で見てやりましょう。 その時の使うべきマーカーとして、もちろん乳酸値無視しろって言ってるんじゃないけど、CRTも見るし、モットリングも見るし、SCO2も見るし、PCO2ギャップも見る。 そうやっていろんなモダリティ、いろんな窓ですね。いろんな視点で組織管理を捉えに行って、別にどれがいつも偉い、どれがいつも使えないってわけではなく、 それらの全体の方向性を見極めて、今の循環、今の酸素のバランスがうまくいってるか、酸素の受給バランスがうまくいってるかを見ましょうというメッセージだと思うんですね。 なので当然、乳酸値だけ見る介入VSいろいろ見る介入なんていうのは、そもそも倫理的にもちょっとおかしい試験になってくると思いますので、多分行われないんじゃないかなと思っています。 そういう意味では、もうこれは専門家の多くの人たちが乳酸だけ見るのはもう違うよねっていう部分で一致した。だからこそ、いわゆるエビデンス、いわゆる臨床研究上の強い根拠っていうのは出せないんだけれど、 皆さんそういう目を持って、いろんな道具を使って組織管理、重症度、ショックの経過っていうものをフォローしていきましょうっていうのがメッセージだと思います。 絶対値だけじゃなくて相対値で見ようっていう、そういう心構えっていうんですかね、姿勢もこの繰り返し使われている経時的な変化っていう言葉からも感じます。 なので単一の指標に依存せずに、いろんな指標から見る。そして経時的に絶対値だけじゃなくて相対変化を見極めていく。そういう姿勢を持ってショックを評価する。 これがこのUngraded Good Practice Statementっていうよくわからない言葉に込められているパネリストの気持ちかなというふうに思いました。 ガイドライン、まだまだ続きがあるので少しずつ読み進めてまたVoicyでお話ししようと思います。 それではまた。