# チャプター 1 こんにちは、小谷幸です。 今日は金曜日ですね。 なので、今日は2本配信します。 通常通り、毎週金曜日はですね、 1本目が通常放送、皆さんにお聞きいただけるパートです。 2本目がプレミアム放送ということで、 プレミアムリスナーの方限定で配信しています。 1本目でその日のトークテーマの基本的なところをお話しします。 2本目のプレミアム放送の方で、 より突っ込んだ深掘りアドバンスと話、みたいなのをしていきますので、 ぜひ通常放送の方をお聞きいただいて、 ご興味を持っていただいた方には、 番組の概要欄にプレミアムリスナーへの登録方法がありますので、 そちらからプレミアム放送の方に登録いただいて、 お聞きいただけるとうれしいなというふうに思っています。 さて、今回はご質問をいただいているんですね。 なので、そちらにお答えする形で、 この通常放送、プレミアム放送を撮っていこうかなというふうに考えています。 お名前が大喜屋直樹さんですね。 皆さん、Xでフォローというか、 投稿を見かけられる方もいらっしゃるかもしれません。 はい、コメントをお読みしますね。 いつも大変勉強になっております。 エビデンスをコンパクトに紹介しながら、 先生のプラクティスを伺えていつも感動しています。 ピープ設定に関して、小谷先生の考え方を伺いたいです。 対角リクトリタビリティなどを個別で考えているのか、 ベストコンプライアンスやPFテーブルで統一しているのか、 どのように考えて複数医師での診療に統一感を持たせるのか、気になっています。 現時点での小谷先生のプラクティスを教えていただければうれしいです。 ということでした。ありがとうございます。 いくつか用語の共通認識を作っておきたいなと思います。 今回のトピック、まさにメインとなるのがピープです。 日本語で言うと、呼気周末、腰圧になりますかね。 呼気、だいたい吸気の時に圧をかけて、呼気の時には一番圧が少ない状態になるというのが 人工呼吸での腰圧換気ですね。 人工呼吸する前は、僕らは陰圧呼吸をして、陰圧にして空気が入ってくるというのをやっているわけですが、 人工呼吸中はむしろ圧をかけて空気、押し込む空気というか酸素を押し込むというやり方をしていますよね。 その過程で呼気の時には圧が低くなって、吸気する時に圧が高くなるわけですけれど、 呼気の時に圧ゼロになっちゃうと、だいたい肺が潰れちゃうという言い方をしますね。拒絶しちゃうわけですね。 ラプラスの法則ですかね、風船を膨らますのには、ある程度膨らんでいるところからより膨らます方が簡単で、 一旦へし上げちゃうと、最初に膨らますのにはたくさん圧がかかる、必要になるということで、このピープというのをよく使うわけです。 これがピープというものですね。 そしてリクルータビリティ、これは定義がなかなか難しいですね。 リクルートメントというのは、新しい人を採用するみたいな意味合いですけれど、動員という言い方をしたりもしますが、 特に肺の文脈で語ると、原因はともあれ、いわゆる肺水腫、肺が水浸しになっているような病態の時に、 水浸しの肺というのは基本的にはガス交換にかかわれないわけですね。 ただ、そこをリクルートするというのは、水浸しのところを押し広げて、ガス交換にかかわれる肺にしていくという、 向き肺の時もそうかもしれません。 圧をより多くかけると、水浸しだったり潰れた肺が開いてくれる。 これがリクルート、リクルートメントですよね。 タビリティですから、その可能性があるということで、肺に圧をかければ開きそうかどうか具合。 どういうことだという感じですね。自分で言いながら。 開いてくれそうな肺がどれくらいあるかという可能性を見るという感じですね。 なので、リクルータビリティが高ければピープはしっかりかけたいなと思いますし、 リクルータビリティが低いピープかけてもしょうがないんだったら、ピープのメリットがないよという意味合いですね。 体格というのは基本的には肥満かどうかということをおっしゃっているんだと思います。 肥満の患者さんというのは、特に強壁の脂肪で肺が潰れやすかったり広がりにくいというので、高めのピープを使いたい傾向にありますよね。 あとはベストコンプライアンスですね。 コンプライアンスというのが、今の人工呼吸器だったらだいたい測れますので、ボタン一つで測れちゃうとすると、 このコンプライアンス、肺の広がりやすさですね。 一番良い値になるピープを、ピープをいろいろコロコロ変えながらコンプライアンスを見て、 このピープの時に一番コンプライアンスが良いので、この値でやっていこうというピープの決め方ですね。 そして、PSテーブルというのは、これはだいたいピープとFIO2というのは、これぐらいのバランスでやったら良いんじゃないですかというものですね。 世界のこういう人工呼吸の、いわゆるエキスパートたちが作った目安表みたいなものと思っていただければ良いと思います。 だいたいFIO2、つまりFIO2が高くなるというのは、SPO2が低い、何しやPAO2が低い、いわゆるPFEですね、酸素化の悪い患者さんたちですので、 相対的に高めのピープをかけたくなるなという気持ちが反映されて、FIO2が左から右へ行くほど値が高くなるんですけど、 それに応じてピープも高く設定するというのが良いんじゃないですかという考え方ですね。 さて、これでいただいたご質問の各専門用語はお話できたかなと思います。 ピープの設定に関して、体格やリクルータビリティを個別で考えているのか、ベストコンプライアンスやPFテーブルで統一しているのか、複数医師で診療に統一感を持たすにはどうするかという話なんですね。 もう一つ共通認識を作っておきたいというのは、これはどんな介入でもそうですが、当然ピープにもメリット・デメリットがあります。 主に今、肺ピープのメリット・デメリットを言うと、メリットは潰れた肺が開くかもしれないということですよね。 デメリットの一つが、まずは肺に過膨張を起こしてしまうということですね。 どういうことかというと、肺というのは全部同じように水浸しになったり、全部同じように無気肺になっているわけではない。 場所によっては正常なところ、だいたいICの患者さんだったら、前側、お腹側は普通、背中側は潰れているということになりますと、 背中側の肺を開きに行くと、お腹側の肺が開きすぎる、過膨張状態になる。 そこから、例えば気強になる患者さんとか、重磁化器種になっちゃうような、圧に伴う肺損傷があり得るというのが一つ。 もう一つは、高いピープをかけると、縄脈幹流が減りますので、循環胴体に悪影響を及ぼし得る。 このリスク・ベネフィットをどうやってとりますかというのが、このピープ設定の主なところになってくると思うんですね。 では、通常放送はここまでにしまして、続きの具体的なピープ設定のお話は、プレミアム放送で続けていこうと思いますので、 ご興味ある方は、ぜひプレミアム放送の方にご登録いただければと思います。 それでは、また。