# チャプター 1 こんにちは。集中資料委員の小谷幸です。 今日からですね、ちょっと新しいシリーズものを始めようと思っています。 シリーズのタイトルとしては、ICUのベストペーパーズオブザイヤーということで、 今年1年振り返ってですね、ICU関連でこれは大事だなっていう論文を紹介していこうというふうに思っています。 僕のXをフォローいただいている方は、半年に1回、「〇〇年上半期、下半期ICUの大切な文献」みたいなタイトルでですね、 スレッド、ツイートバーとつなげながらスレッド形式で投稿しているというのをご存知いただいているかもしれません。 毎回皆さんからリアクションいただくので、今年もやろうとは思っているんですけど、 せっかくなのでこのボイシーの方でもですね、音声でもう少し膨らませながらお話ししていこうかなというふうに思っています。 具体的には各研究の当然内容ですね、結果、もちろんその研究の結果から診療へどういう影響を考えるかだったり、 逆に結果から未来のプラクティスというだけじゃなくて、どうしてその研究が行われたかという、 過去からその研究までの時間の流れ、歴史的な背景みたいなものだったり、もう少し俯瞰的に見て、 こういう研究が過去に行われて、このRCTではこういう結果だった、こういうパターンって実は過去にもあったよね、 とか、このパターンってなんかすごく珍しいので目立つよね、みたいな見え方も考えながらお話ししていこうかなというふうに思っています。 では今回の紹介を始めていきましょう。 # チャプター 2 初回はですね、3月に出たARDSの患者さんに対して 吸入でのセボフルーランの鎮静、 ワーサス、常駐でのプロフォールの鎮静を比べるという RCTを取り上げようと思っています。 JAMAに載ったものですね。 この研究の概要としては、ICUで中等度から重症のARDSの患者さん 687人をセボフルーラン吸入もしくはプロフォール常駐の 2つの鎮静戦略にランダムに割り付けをして 28日時点でのベンチレータフリーデイズがどうか というのを比較した試験ですね。 結果としてはベンチレータフリーデイズというのが 短くなっちゃう。むしろ統計学的には短くなっちゃう。 フリーデイズなので人工呼吸が外れている期間が短くなっちゃう。 つまりいいことしないぞというようなことになっちゃった。 だけじゃなくですね、なんと90日死亡率が 47%ワーサス56%ということで 実は死亡率が増えてしまう。 ごめんなさい90日生存が47%と56%なので 生存が減るというわけで逆に言うと 死亡率が上がるという結果だったわけです。 まずですねベンチレータフリーデイズというのを ちょっとだけご紹介しておきますね。 ベンチレータフリーデイズというのはまさに ベンチレータ人工呼吸器からフリー、自由な デイズ、日数なわけです。 つまり送還されている患者さんであれば 抜還されて以降の日数のことを数えていくと。 逆に言えばある時点のうち送還されていた期間を 引き算した日数ということになるんですね。 今回の研究でもベンチレータフリーデイズ あと28日時点でのベンチレータフリーデイズなので 例えば人工呼吸に乗っている期間が 5日間であれば23日になりますし 7日間人工呼吸に乗って2日外れていて 再送還になってもうそのまま28日まで 期間切換して抜かれちゃったみたいになると フリーデイズは間の送還されてなかった 2日間となります。 これ結構困るのがですね 亡くなっちゃった場合なんですよね。 患者さんが亡くなっちゃった場合の 数え方はいろいろです。 ベンチレータフリーデイズは ゼロでする場合もあります。 つまり例えば3日で亡くなっても もう28日間ずっとベンチレータ 人工呼吸器に乗っかっていたという考え方もありますし 場合によってはマイナス1 する場合もあります。 フリーデイズがマイナス1ってちょっと 意味わかんないんですよね。 これわかりますかね意味合い。 さっきの考え方つまり死亡も ベンチレータフリーデイズゼロ日とした時に 亡くなった場合と 28日間ずっと人工呼吸に乗ってはいたけれど 生存した方っていうのが どちらもベンチレータフリーデイズゼロになって 差がないんですね。 さすがに28日生存して人工呼吸つなぎっぱ 乗りっぱっていう患者さんと 亡くなった患者さん、違うよね。 亡くなってる方が悪いよねって捉えて それを数字で反映させたいと思った時に 少し差別化としてマイナス1にするっていう 考え方があります。 これは各研究の定義がどうなってるかどうかで 当然どっちが正しくて どっちが間違いでもないです。 それを含んだ上でどういう風な設定にするか っていうのを各研究では考えてますし 読者としてもその部分はどういう風に つまりベンチレータフリーデイズっていうアウトカムを 使っている場合には死亡をどう捉えているのかな っていうところをちょっと気にしながら読むっていうのが 大事かなっていう風に思っています。 この研究から臨床的なインパクトっていうのは みなさんそんな少ないんじゃないかなって思うんですよね っていうのはそもそも吸入麻酔薬であるセボフルランを ICUで利用している方が非常に少ないと思います。 のでこれでプラクティス変わる変わらないっていうのは あまりないですよね。 つまり元々セボフルランを使っていた施設であれば ARDSの重症の患者さんではあんま使わない方がいいのかな っていうアクションになるかもしれないですけれど 普段ないものの研究を読むときっていうのは むしろその普段ないものの利点がすごく示されて あ、こっち変えないといけないのかなって思ったときに その研究が普段の診療に影響を与えるわけですよね。 今回のように逆ですよね。 セボフルランでの鎮静を使った方が ベンチレータフリーデイズ、人工呼吸外れている期間が短くなる つまり乗っている期間が長くなる どころか死亡率まで高まっちゃうとなると 基本的には手を伸ばしたくないというわけなので 通常皆さんへの診療の影響は少ないと思うんです。 むしろこの研究から言える大事なポイントっていうのは 歴史的な流れだと思っているんですね。 つまり仮説が証明されないということなんですよ。 どういうことかっていうと 過去にもご医師の中で RCTをやるまでにどういう研究が必要かっていう回を 取ったことがあると思うんですね。 ぜひまだお聞きになっていない方は その回をお聞きになっていただきたいんですが まさにこの研究もそういう流れを踏んでいるわけです。 人の前の実験、まさに実験ですよね。 例えば動物実験レベルでも モデルの動物実験、例えばARDSのモデルを作ったり 肺障害のモデルを作ったりした時に 吸入麻酔薬でやった方が肺保護が起こりやすかった。 肺保護効果が確認された。 場合によっては横隔膜保護 最近は横隔膜への人工呼吸のネガティブな影響も よく言われると思うんですけど 横隔膜保護にもつながるということが言われている。 人に入ってくるとどういうことが言えるかというと やっぱり間接的ではあるんですけれど 例えばマーカーですね。 肺障害のマーカーが低く済むとか あとは覚醒が早まるとか そういう直接患者さんがそれを聞いて喜ぶかとか その利益を、ベネフィットを患者さんが感じられるようなものではない けどすごく手前のアウトカップですね。 ある種のダイビーアウトカップ、サロゲートアウトカップと呼ばれるようなものが 改善するというのが実はこのRCTをやる前に分かってきたという そういうデータだったわけです。 そして場合によってはですね 合わせ技ですね。肺障害が少なくて覚醒が早いので 爆患が早まるという理屈も成り立っていったわけですね。 じゃあ肺障害が抑えられて覚醒が早まるってなって 一番いい患者さん誰かって言ったらARDSですよね。 なんでかというと肺障害がきつくて 多くの場合、新陳性になる。新陳性になるから人工呼吸器が伸びる。 新陳性になるからいろんな合併症が起きる。 結果的に爆患が遅れる。 じゃあ肺保護ができて、横隔膜保護もできて、覚醒が早くなる。 めっちゃいいじゃないですか。 なのでARDSというのは この吸入摩擦薬の一番いいターゲットになるんじゃないかって考えられてたんですね。 もう一つ時代的な背景もお話ししましょう。 ちょうどこの研究が行われたのは2020年前後なんですよ。 つまり何が起こってた時ですか。迷わずそれが想起されますよね。 COVID-19ですよ。 COVID-19の時にICUで何が困ってたかぜひ思い出してください。 プロフォールがなくなっちゃったんですよ。 プロフォールの代わりの麻酔薬、鎮静薬をみんな求めてたわけです。 # チャプター 3 ミダゾラムはやっぱり新陳腺にすると覚醒遅延もあるし、 専門にもなるし、バップになったり呼吸器器官が延長したりするので嫌です。 デクスメルトミジンはむしろ自発呼吸抑制しないところが特徴ですから、 ARDSで新陳腺したいという時には向きません。 ないんですよ。 ないんです。 なので非常にこのセボフルランデの吸入が ARDSで良いことをするかというのに関して パーフェクトな状況が作られていたわけですね。 RCTをやる前の時点での、ないしは小規模なRCTの試験を組み合わせた系統的デビューの結果でも 例えば排紙障害が抑制されたり 人工呼吸器官が短くなったり覚醒が早くなったりという結果がデータが蓄積されてきていた いわゆるエビデンスが蓄積されてきていた。 一方でCOVID-19も相まって非常に 乗脈麻酔薬の枯渇から吸入麻酔薬への世間の興味が高まっていた。 そこでこのRCTが出たわけです。 結果は真逆なんですよ。 僕はこれがやっぱり大規模RCTが必要な理由だと思うんですよね。 あくまで RCTの中でも小規模なものを含めて観察研究も当然動物実験や場合によってはメタ解析システマティックレビューであって 仮説創出の研究だと思うんですよ。 ですのでやっぱり きちんとした方法論で行われた、きちんとしたRCTの結果というのは僕はすごく大切ですし、そもそもそれをやる意義というのは今後も 非常に残っていく。それこそが大規模RCTに与えられ続ける 大切な臨床研究における役割だというふうに思っています。 当然この研究一本をもって、ICUから吸入麻酔薬を排除しようなんて言いません。 非常に特殊な患者さんですね。中等症から重症のARDSだったし、COVID-19が多いし、 禁止患薬の併用も多かったりします。 親鎮性も大切でした。 いろんな制約のもとではありますけれど、まず吸入麻酔薬の愛手理の使用に関して非常に大きなRCTを行って、その結果がおそらく研究者グループの予想、期待と真逆だったにもかかわらず、 きちんと報告して、それをきちんとジャーナルも受け取って読み出したという、この研究の役割、 意義というのは非常に大きいと思っています。 というわけで、こういう過去の仮説創出の研究と、実際仮説を検証するという大規模RCTを、 皆さん、頭を切り替えて読んでいく。 こういうことは歴史上かなり何度も繰り返されてきた事実ですし、今後もそうなっていくと思います。 ぜひ、こういう一連の流れを俯瞰してみて、今後も別のトピックを見つめてみる。 ある種、大規模RCTが行われるまでは、非常に慎重冷静な姿勢でいるというのを大切な教訓として、この研究から受け取っていただけたら嬉しいなというふうに思っています。 というわけで、第1回目、今年のベストペーパーズオブザイヤーとして取り上げたのは、中等症から重症のARDSに対するセボフルランチン性のRCTでした。 ぜひ、皆さんからのご意見、コメント、感想みたいなのもいただけたら嬉しいですし、この文献どうですかみたいなのもピックアップして提案いただけると、 僕としてはやっぱりリスナーの方がどういうところに興味をありかなというのが気になっていますので嬉しいです。 それ以外でも、過去の放送会に戻っても質問とか、ここ深掘りしてほしいみたいな提案があれば、ぜひお待ちしております。 というわけで、今回はベストペーパーズオブザイヤーの1本目でした。 それではまた。