# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今回は、ベストペーパーズオブザイヤーの2本目として、 重症患者における抗タンパク療法、 経調栄養での抗タンパク投与のRCTを取り上げようと思います。 論文自体は、ターゲットプロテインという名前で、 6月にJAMAに発表された脱節RCTです。 まずは、研究の概要から説明します。 これは、国としてはオーストラリア・ニュージーランドの8個のICUにおいて、 成人で経調栄を受けている重症患者さん、約3400例が対象になりました。 ランダム化は、実は個人単位ではありません。 これは施設単位です。 8個のICUが、3ヶ月ごとに多めのタンパクと普通のタンパクを、 合計のカロリー量は同じになるぐらい、 つまり、タンパク量だけ多い少ない、多いと普通に分けて研究をしていた、 そういうランダム割り付けをしていった、というような結果だったわけですね。 メインのアウトカムというのは、90日時点で生存していてかつ退院していた日数、というわけです。 つまり、死亡していたら0日、 30日で生存退院して90日まで生存していたら、 生存しつつ退院していた日数ということで、60日になるわけですね。 当然90日間入院しっぱなしだったら、これもまた0日と、そんな指標です。 実際にこの研究の結果を見てみると、 高めのタンパク群は90日時点で生存して退院していた日数が62日、 通常治療群は64日ということで、 中央値の差で見ると2日間、 高タンパク群が短いと、 統計学的な有意差は95%信頼区間で見ると無しというような結果だったわけです。 当然、死亡率などの他のアウトカムに関しても特に差がないというような結果でした。 一つ面白いデータとしては、サブグループ解析ですね。 患者さんをランダム化時点での要素によって分けたよということで言えば、 人大体療法を受けているか受けていないかというので分けると、 受けていない患者さんではそんなに変わらない。 受けている患者さんで言えば、 高タンパク群で生存していてかつ退院している日数が15日、 通常タンパク群で24日ということで、 10日から2週間ぐらい短くなるという結果だったわけです。 結果として、サブグループ解析として見た交互作用がありという結果になりました。 この交互作用というのを少し後で説明しますね。 そんなわけで、高タンパク群、通常お勧めされている量から増やして投与するという介入を臨床でやる。 そんな推奨はできませんというのが今回の結果だったわけです。 実は皆さんもご存知かもしれませんが、 高タンパクというのが最近重症患者の栄養の分脈でいうと、 結構新しいRCTが出てきているところですね。 栄養分野というと、最初はカロリーを増やそうというところに始まって、 その後はビタミンDとか補充できるものがどういう効果を見るかというのを見たRCTが出てきたり、 当然、経調栄養も持続と完結とかですね。 あとは経常脈栄養か経調栄養かみたいな、そういうのが続いてきて、 最近で言えばこの高タンパクというのが注目されていました。 重症患者さんというのは鎮静して治療を進めていくということもあり、 それから重症病態そのものでタンパクが失われがちになるということから、 それがやはり長期的には非常に問題になりますよね。 機能予防、社会復帰できるのか、歩いて帰られるのかみたいなところに大きな影響があって、 そこにやはり生きる死ぬだけじゃなくて、 その人らしい、元の状態に近い体員の仕方、生存の仕方ができるかというところにやはり今フォーカスが当たっているというのも踏まえて、 今回のような高タンパクというのに注目が集まっています。 なおかつ、そんなそんなお金がかからないですよね。 何か新しい薬を打つというかは、 軽症用剤の変更という意味でも比較的取り入れやすいプラクティスとして提案されてきた、 ないしは仮説が有望視されてきたわけです。 ただ、特に最近の大きなRCTの結果を踏まえると、 やはりこの患者さんに聞く、こういうシーンで使えば良さそうというのすらわからず、 特に人機能障害のある患者さんには場合によっては死亡率すら危ぶまれる、悪化すら危ぶまれるぐらいの立ち位置になってきているというのが現状なわけですね。 なので、比較的栄養分野ではこの有害性が示唆されているというのは結構特徴的な部分かなというふうに思います。 ここで少し交互作用のことを説明しておこうと思いますね。 英語ではインタラクションなんて言ったりします。 今回で言うと、抗タンパク治療というのは全体で見ると治療効果がない、逆に言えば良いも悪いも言えないという結果だったわけですけれど、 ここに薬の効き方、今回で言えば抗タンパクという治療の効き目というのは当然患者さんごとで様々なわけです。 一人一人見るとあまりに細かい、今回3400人いますから、一人一人で言うとあまりに細かいので、患者さんの共通する要素で全体を2つのグループに分けようと。 つまり3400人を2つのグループに分ける。 今回でいくつかのいわゆるサブグループ解析というのをしたわけですけれど、その中で特に特徴があったのは人体対療法を受けているか受けていないかということですね。 つまり人体対療法を受けるぐらい人機能が悪い患者さんでは、抗タンパクの悪化、悪い作用が特に全面に出るんじゃないか、特にBUNが上がって悪さするんじゃないか、みたいなもともと仮説があって、今回実際に解析してみたら違ったというわけで、 人体対療法がというのか、もしくは人機能障害がということなのかは、これは厳密なメカニズムまでは分かりませんが、こうやって患者さんをある特徴で切り分けたときに治療効果が変わるというのが分かったというのが今回の研究でいうと人体対療法だったということですね。 なので抗タンパク系徴用の効果というのが、人体対療法ないしは重篤な人機能障害に影響を受け得るということが分かったわけです。 今後もし抗タンパク何かの理由でこの患者さんにメリットが大きいんじゃないかと思ったときに、やはり人機能の悪さというのは頭に入れながら、それでもやるべきかというのを考える重要なヒントになるんじゃないかなと思います。 今回は邪魔にのった抗タンパクに関するRCTを紹介しました。それではまた。