# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷由紀です。 今日は今年の重要文献ベストペーパーズオブザイヤーの3本目ですね。 今日は人工呼吸中の酸素目標に関するRCTとして、 今年の6月にJAMAに出版されたUKROXというトライアルを取り上げようと思います。 リンクはこのエピソード、チャプターに貼ってますので、そちらを参照いただけたらと思います。 まずは研究の概要からですね。 今回は人工呼吸を受けている愛称の患者さん、 1万6500人を約3年半で組み入れまして、 8250人ずつぐらい低めの酸素目標、これはSPO2、90%で目標にすると、 通常治療にランダムに割り付けたと。 そして90日死亡で比較したところですね。 どちらの群でも死亡率は35%ぐらいで差がありませんでした。 他にもいろんな入院機関等の青とかも見てますけれど、差がないということで、 具体的には88から92%のSPO2を目標にした低めの酸素投与群と通常治療というのは差がないよというのが結論になっています。 今回論点に特にしたいのはですね、通常治療って何って話なんですよ。 酸素投与の歴史というのは酸素目標の歴史というのは低め高めというのがずっと来ていたわけですね。 低めは90%や88%ぐらいまでを加減として、高めというのはPO2100を超えているとかそういうのを大体比べてきた。 サシュエーションでいうと97ぐらいより上って感じでしょうか。 どうしてこういうことが言われていたかというと、低すぎるのも低酸素になる臓器管理を悪くするだろうというのを考える一方で、 高すぎも過剰酸素の害ですね。 具体的には活性酸素になってしまうみたいなものが逆に臓器障害を起こすんじゃないかみたいな基礎研究に始まり観察研究で言われてきた。 ただ今までRCTいろいろやったけどあまり差がないよというので今回16,500人という非常に規模の大きなトライアルが行われたわけです。 今回の特徴というのはこれまで低めと高めという2群に分けて比較が行われてきたわけですね。 例えば90%前後バーサス97%以上とか92ぐらいまでをターゲットにするバーサスFO2を下げずに高めでいいみたいな。 ところが今回は通常治療に比べて低くすること。 SPO290%前後を目標にすることがいいかって比べたんです。 これまでいろんなところで目にしたものとして、 例えばこの文献のコメントだったり解説文だったり紹介する記事だったり。 おおむね2群間の差が小さい。 具体的に言うとSPO2の中央値というのが低め群で93.3%そして通常治療群で95.1%。 1.8%ぐらいの差にとどまったことだったり。 FIO2も一緒ですね。0.31と0.35なので0.04、4%しか違わない。 もともとは90%と通常治療なのでもう少し大きくなるのではないかというのを予想していたけど実際にやってみたら小さくなったという 2群の差に非常に大きな注目が集まっているなというのを感じます。 そしてその2群の差というのはどちらかというと90%を目標にしようと言ったにも関わらず低め群で93%になったという 低め群が想定よりも高めに出たというところに比較的注目が集まっているような気がするんですけど 今回スポットライトを当てたいのは通常治療の方です。 通常治療って何ですかという話なんですよ。 通常治療というのはよくいろんな研究でも対象群、コントロール群、比較の対象になりますよね。 通常治療に比べてこれを足してやるといいか、新しい薬を使うといいか、アンドロメダショック2でもCRTを指標にした循環管理をするといいか みたいなことを普段のプラクティスと比べましょうとやるわけです。 だけどね、通常治療って一言で言えますかって話なんですよ。 例えば、肺結晶の循環管理はまだいいと思うんですね。肺結晶のガイドライン、SSCGに遵守した治療です。 でもですね、酸素目標に関して皆さんどうですか。 じゃあ1個のガイドライン何か言えますか。別にないですよね。 ARDSのガイドラインありますけど、じゃあ全患者さんARDSのガイドラインに沿ってやってるか。やってないですよね。 応枠は決まってると思いますよ。 例えば、1回換気量を6ぐらいにするとか、8ぐらいにするとか、プラトン圧を上げすぎないとか、ドライビングプレッシャーを上げすぎないとかあると思います。 でも、じゃあ人工呼吸の患者さんのSPO値をいくつにしますかって言って、絶対バラつきありますよね。 酸素がむちゃ悪い人だったら、高めにしてFO値上がるぐらいだったら低めにしとこうって思って88でもいいって言うかもしれない。 肺交結圧症があって、肺動脈が低酸素に閉まるのが嫌だから高めにしたいって言う人もいるかもしれない。 非常に様々ですよね。というか、わかってない。通常治療が何かって一言でバチンと言えないからRCTやって、通常治療がどこに行くべきか探してるんですよね。 なので、通常治療って言ってもかなりバラつきがあると思うんですよ。 これが今までのRCTだったら、もういくつ以上にしてくださいっていう通常治療じゃなくて高めっていうのを設定してたわけですね。 例えばSPO2で97以上とか、PAO2で90以上とか100以上とか、今回それがない。 結果として通常治療、対象群のSPO2の中央値が95%になって、PAO2でも79.5mmHg。 なので相対的に通常治療、対象群、コントロール群のSPO2やPAO2もやや低めだった。 なおかつこの低めっていうのは、みんなが低めでピタッとなっているのかっていうと、これはわかりません。 結構バリエーションあったんじゃないかなって思います。 それがフィギュアの2位のところでわかるわけですけれど、88から92ぐらいの人が15%ぐらいいて、 93から95で酸素等を受けている人も2割ぐらいいて、 95以上で酸素等を受けている人も最初は5割ぐらいいたのが、最終的にも2、3割いて、 酸素なしで92以上っていうのも2割弱ぐらい。 相当色々ですよね、SPO2の値だけで見ても。 なのでこの色々感、しかもそれがDay1、Day2、Day3、Day10までで色々ある。 これが通常治療の中身なんですよ。 じゃあ低めと比べての通常治療って、通常治療何比べてるかってよくわかんないですよね。 通常治療の中でもSPO2バラバラ、PAO2バラバラ。 もう一つ数字として見やすいのは、準周率っていうやつがあると思うんです。 プロトコル準周率、アドヒアランスって言われますよね、英語だと。 これが低め、今回で言えば低め群で言えば80%で後半だったと。 比較的高く見積もらえていると思います。実施されていると思います。 じゃあ通常治療群の準周率って何ですかって言うんですよ。 通常治療群っていうのは、担当医に酸素目標の値が委ねられているんですね。 準周率っていうのは、割り付けられたプロトコル、その通りやるが分母。 実際が分子に来るわけですよね。 じゃあ通常治療群の準周率ってどうやって見積もるんですかって話します。 # チャプター 2 だって通常治療群の文房、プロトコルってないんですよ。 担当医がこう思った。私はこれがいいと思ってやってます。って言っちゃえばそれまでですよね。 つまり通常治療群の遵守率わかんないんですよ。 じゃあ、通常治療群が研究者たちが意図した通常治療が行われているのか、 担当医が意図した通常治療なのか、これはわかりません。 それが一致しているかわからないですね。 研究者も通常治療って言ってるし、別に担当医もベッドサイドで各患者さん通常治療やってるんですよ。 これいいんですよ。これが通常治療っていうそのものでもあるんだけれど、 逆に読者としてこのデータをどう捉えたらいいかっていうのを考えたいときに、通常治療っていうものが 僕の思う通常治療とあなたの思う通常治療と、この研究のイギリスの先生が同じかわからないってことなんですよ。 ので、今回のこのRCTからは、低め群が想定よりもやや高めに出たっていう SPO2の偏りも一つ、当然指摘してしかるべきなんですが、 通常治療っていうのは何のこと言ってるかちょっとわかんないよね。 その通常治療の中には担当医や患者さんによって相当なばらつきがあるもんだよねって思いながら読まないと、 これを最終的に読み終えて解釈するときに困ります。 つまり、これをいわゆる外的妥当性がどうかっていうのを考えるわけですけれど、 臨床研究の大きな枠組みとして、PICOってありますよね。 P、patient患者さん、I、intervention介入、C、control対象、O、outcome。 このPICOのうちの通常は、P、患者さんが自分の見てる患者さんとこの研究に組み入れられた患者さん一緒かな。 Iはだいたい新しい治療だったりするんで、 このIっていうもの、新しい介入が僕らにとって自分の施設でできるかどうかっていうのを見ますよね。 当然その研究の中で予定された通りの介入が行われているかもね。 ただ今回結構大事なのは、通常治療、ふんふん通常治療だなって読んでいいかわかんないっていうところなんですよ。 だって酸素目標の通常治療は世の中で決まってないし、自分の施設と一緒かわからないので。 ここを、はいはい通常治療ねってことは、 自分の思う通常治療って思えばいいんだよねって本当にそれでいいかっていうのをきちんとデータ読まないとわからないと思います。 そしてデータ読んでもパッと捉えるのはなかなか難しい気がします。 なんでかって言うと言葉にできないから。 みんなが思う通常治療になっているのでっていうところですね。 なので今回のこのUKロックス、高めと低めとか低めにしても変わらないっていう、 もしかしたらアブストラクト、小6だけ読むとそういうふうに読めるかもしれないんですが、 やっぱり通常治療っていうある種マジックワードみたいなものにマスクされたいろんな奥行きだったり、 通常治療群の中での患者さん担当医その時のフェーズによる偏りみたいなものをあると思って、 自分の通常治療と全く一緒かどうかっていうのはちょっと差し引いて読むっていう姿勢が結構大事になってくると思います。 これは今回の酸素目標、人工呼吸中の酸素目標というトピックだけじゃなくて、 今後必ず皆さんいろんな場面で通常治療っていうのが比較対象になってくると思うんですね。 この通常治療っていうのって本当に何のこと言ってんだろうっていうのを論文の例えばテーブルかもしれない、 フィギュアかもしれない、本文かもしれない、はたまたサプリメントまで行かないといけないかもしれない。 そういうところに与えられた数字のデータから何とか得られる情報を引っ張り出して、 それを自分のプラクティスと比べて自分の通常治療とどれぐらいフィットするのか、どれが一致するのか、ここは違うなっていうのを読んで、 その各要素を、だからこの研究結果は何割自分に当てはめられるなっていうふうに、なかなか数値化するのは難しいですけど、 この部分がちょっと欠点なり自分たちとの差としてあるなっていうのを認識して、 鵜呑みにすることなくデータを解釈する、自分のプラクティスに対する影響を考えるっていう姿勢が結構大事になってくると思います。 なので通常治療っていう言葉を本当に通常、ユージュアルっていう言葉として捉えていいかはわかんないよっていう、 やはりこれも結構曖昧もことした、このグレーなところを自分の目で読み解いていく必要があるというお話を今回はさせていただきました。 というわけでこのUK-ROCKSの解釈っていうのは、当然個人個人、施設ごとによっていろいろあると思いますので、 ぜひ皆さんどういうふうに読まれたか、約出版から半年ぐらい経ちましたので、目を通された方も多いんじゃないかなと思います。 場合によって今回のこの配信でこの文献のことを知ったよっていう方もいらっしゃるかもしれません。 一度目を通していただいて、どのような感想だったり解釈だったり、逆に言えばこういうところがちょっとわかりにくいよみたいなご意見をコメントでもいただけると嬉しいなというふうに思っています。 この今年のベストペーパードオブザイヤーですね、もう少し続けていこうと、年内は続けていける範囲で続けたいなというふうに思ってますので、 もしこの文献取り上げてほしいよみたいなリクエストも大歓迎です。 というわけで、今回はUK-ROCKSという人工呼吸中の酸素目標に関するJAMAのRCを取り上げて、中でもユージュアルケア、通常治療ってなんだっけというお話をさせていただきました。 それではまた。