# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日はGoogleフォームに頂いたお便り、ご質問にお答えしていこうと思います。 テーマは、心底志向症候群のマネジメントのポイントですね。 まずはお便りを読み上げますね。 タイさんです。 こんにちは。いつも楽しく拝聴しています。毎回勉強になるコンテンツを扱っていただき、 先生がどんなふうな解釈されているのかが垣間見えるのが楽しいです。 取り上げていただきたいトピックが数点あります。 心底志向症候群について、 最近ガイドラインが更新されたことも踏まえて、先生が普段どのように管理されているのかお聞きしたいです。 特に鎮静を開始するタイミング、鎮静を終了するタイミングとノウハウのタイミングの兼ね合い、 ミオクロノスの対応、体温管理療法の継続時間などを中心にお聞きしたいです。 実はこの後にいくつかまだご質問が続いているのですが、 今回はこの1点目ですね、心底志向症候群についてお話ししようかなというふうに思います。 ありがとうございます。 というわけで、お便りにも書かれていた通りですね、 最近日本の心底志向症候群のガイドラインが出ましたよね。 1つがアメリカ心臓学会ですか、HAから、 もう1つがヨーロッパですね。 ヨーロッパ蘇生協議会というんですかね、 ERCとヨーロッパ集中治療学会、ESICMの合同で作られたガイドラインが出たということで、 結構話題になっていますよね。 ガイドライン間の違いなんかにも触れられている方、考えられている方、 そして普段のプラクティスでどのようにガイドラインの記載を当てはめていくのかというのを 皆さんお話になっているかなというふうに思います。 まずはこの心底志向症候群の管理全体の原則としてですね、 僕というか僕らのICUで非常に大切にしているのは、 心底志向症候群だからって何か変えないといけないものがない限りは 普段通りやろうということですね。 サチュエーションの目標だったり、電解質とか糖分とか、 糖分というか血糖値とか、経調栄養とか、循環管理みたいなところは、 基本的には他の患者さんとあまり変わらない、 例えばSPO2の目標値だったり、血圧目標を設定しているということが非常に多いです。 その中でも心底志向症候群に限った話で、 特別に何か介入が変わったりするというのが、 主に今回いただいたポイントのところじゃないかなというふうに思いますし、 そういうおそらく意図でお聞きいただいているんじゃないかなというふうに推測しています。 ではいただいたご質問に一つ一つお答えしてみようと思いますが、 まずは鎮静を開始するタイミングですよね。 これは先ほど申し上げたとおり、特に特別なことがない限りは、 普通の人工呼吸の患者さんに鎮静をするかどうかという視点で考えるのがいいと思います。 例えば呼吸器等、非動調があるとか、アジテーションが強くて危ないみたいなときには鎮静を使うでしょうし、 そうでなければ別にフリーで見ていいんじゃないでしょうか。 特にICUの患者さんではないか、 神経死亡症候群の患者さんで注意すべき点としては、 体温管理をするとき、あとは痙攣とかミオクロノスが強い場合、 こういうときには鎮静をするということになるかと思います。 この辺りは特殊なところで、 普段通りの鎮静の基準と体温管理、それから痙攣、ミオクロノスが強い、 そういうときに鎮静をするというのが普段との違いというふうに整理しています。 鎮静を終了するタイミングですね。 これは普段通りの鎮静をするのであれば、 普段通りの基準、例えば朝で切ろうとか、別にいらなさそうだから切ろうみたいな、 いわゆるデイインタラプション、セデーション、バケーションみたいな言い方をすると思いますが、 少なくも1日1回は絶対切るというアレですよね。 当然、体温管理をしている特殊シチュエーションとしては、 体温管理をしている場合には体温管理が終わるタイミングでしょうし、 痙攣とかミオクロノスが強いといえば、大体24時間コントロールしていること、 いわゆる痙攣がない、1水次はフリーの期間をとって、 オフにするということをやっていますね。 脳波のタイミングは結構難しいですよね。 当然鎮静剤として比較的短時間で済むような薬剤、 短時間で切れるような薬剤、プロフォール、具体的にはプロフォールだと思いますが、 その場合であれば、あまり脳波が何時にあるからすぐ、 何時間前には切っておかないと、というところまであまり厳密にやらないですよね。 一方で、例えば循環が悪いとかでミダドラムを使っている場合には、 これはもうどれだけ前に切ればいいかよく分からないですし、 どれだけ前に切っていようがミダドラムが入っていた背景というのをやはり 差し引いてしか脳波の評価というのは難しいんじゃないかなと思います。 当然効薬としてのフルマゼニルという選択肢もあるかと思いますが、 この辺りはこういうふうにすれば確実ですというのはあまりないのが現状です。 ちなみに僕らのICUでは基本的に脳波の読絵というのを脳神経内科医に依頼していますので、 その先生たちとミダドラム、特にミダドラムの場合には オフのタイミングというのは少し相談しておくというのがいいんじゃないかなと思うと、 あとは脳波はこれは施設によっていろいろだと思うんですよね。 持続の脳波モニタリングをしていたりしていなかったりとか、 簡易なものをずっとつけていたりつけていなかったりとか、 実際にオフィシャルな脳波の方のアクセスだったり、 どれくらいのマンパー、どれくらい来ていただけるかというのも 人によってさまざまなんじゃないかなと思います。 僕らのところでは基本的に72時間を一つの目安にしていますが、 例えば週末にかかるとかで前後しながら調整しているというのが現状ですかね。 さて、ミオクロヌスですね。 ミオクロヌスはなかなか難しいですよね。 新陳腺してもうまく止まらなかったりすることも多いんじゃないかなと思います。 どうしてもやっぱりそれが何か、 例えば呼吸器との同調が悪いとか、 体温上昇につながってしまうとかそういう場合には 新陳腺に加えて菌糸間薬を入れることもあるんですけれど、 何と言っても神経死亡症候群の患者さんの大事なところ、 これは限らないんですが、特にやっぱり大事になってくるのは神経予防だと思うんですよね。 そういう意味では新陳腺にするとか、 中でもベンゾージアルピン系のミダドラムを使うとか、 あとは菌糸間薬を使うみたいなものは、 必ず機能予防を損なう方向に行っちゃいますよね。 それが悪いというんじゃなくて、 治療的な介入の結果が必要な場合は仕方ないんですけれど、 でもやっぱり使わずに済むなら使わずにいきたいなという思いがあります。 あとは抗天間薬が入るかどうかみたいなところに関しても、 はっきり言ってまだ明確にこうした方がいいというのが定まっていないのが現状だと思うんですよね。 実際のところそのノウハウが、 例えば我々の施設みたいに簡潔的にしか測定できないとなると、 本当に難しいです。 現状はエキスパート、脳神経内科医と相談しながら、 抗天間薬の適用、薬剤選択をアドバイスをもらっているというのが、 今のところ現状かなというふうに思っています。 あとは体温管理療法ですね。 体温管理の持続時間というのは、 基本的には37.5度以上の発熱を72時間防ぎたいなというのを思っています。 なので実際には下げ始める、下がったところで維持、 そして復温していくということに関しても、 現実的には大体72時間やっている。 体温管理の適用になった患者さんではやっているというのが、 現状のところですかね。 というわけで、今回は心停止後症候群のマネジメントに関してご質問いただいたので、 最近のガイドラインを参照しながら、 我々のプラクティスをご紹介しました。 当然心停止後症候群だからこういうところに気をつけましょうというポイントは、 体温管理の特徴としていくつかあると思うんですけれど、 ジェネラルな管理、一般的な心停止後症候群であれ、 重症患者の一人として捉えて、 あまり特別なことばかりをしすぎない方がいいんじゃないかなというふうに思っています。 効果不効果は分かりませんが、 これまでのエビデンスで何か特別なことをガッとした方がいいというのは、 あまり出ていないのが現状ですので、 まずは重症患者一般の診療をきちんと当てはめていく。 # チャプター 2 その上で特徴的な治療・介入というのは、極めて限定的な患者さんに実施するというのが現状かなというふうに思います。 特に体温を非常に下げる治療ですよね。 平温ではなくて、まさに低体温療法を実施する場合なんていうのも、当然どういう患者さんにそれをやるべきかというのはまだよくわかっていないわけです。 低体温にすることで、例えばそれこそミオクロンスが非常に弱気されてしまったり、それに伴って新陳性が必要になったり、時には菌糸患者が必要になったり、 時には感染症が全面に出てきたり、循環が不安定になったり、その一つの介入をすることによって別の病態が弱気されて、追加の介入が増えていくというのは結構よくあることだと思うんですよね。 なので、そこまでひっくるめて、そういう何か一つの介入を当然の今回であれば脳のことを意図して、脳保護を意図してやる場合に、いろいろ何か循環だったり、長期的な筋骨格経の機能を損なうかもしれないという、 そういう意識を持ちながら、特殊な治療の選択をしていくというのが大事なんじゃないかなというふうに思っています。 というわけで、最近アップデートされたトピックでしたので、非常にタイムリーなご質問をいただいたなというふうに思っています。 タイさんありがとうございます。 そして、他にもいくつもご質問をいただいていますので、順に少しずつお答えしていこうというふうに思っていますので、 少しゆったりした気持ちで、優しい目で優しい耳でお待ちいただけたら嬉しいなというふうに思っています。 あと、ぜひこちらの放送をお聞きになっていただいたら、回答の感想だったり、タイさんご自身のプラクティスも共有いただけると、 この分野は必ず施設個人で相当のバリエーションが出る分野だというふうに思っていますので、 ご意見だったり、違いみたいなところを教えていただけると、すごい嬉しいなというふうに思っています。 というわけで、着せずして診療ポイント編が肺結晶と重症急性水炎について、もしかして3つ目でしたかね。 特に症候群に特化したような治療のポイントについてお話ししてみました。 皆さん、ぜひぜひコメントや感想をSNSであげていただけると嬉しいなというふうに思っています。 そして、Googleフォームのご質問もどしどしお寄せください。お待ちしています。 それではまた。