# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の児谷幸です。 今日は金曜日ですね。 金曜日は毎週2本配信しています。 どちらも共通のトピックを扱います。 1本目はそのトピックの基本的なところを まずは通常放送でシェアするということをしています。 そして2本目はよりアドバンストな内容に関して 通常放送の中身をさらに深めながら プレミアム放送という形で配信をさせていただいています。 プレミアム放送の入り方というのは この番組の概要欄に記載をさせていただいているので ぜひそちらをご参照ください。 例えば先週のプレミアム放送は ジャマーのエディトリアルが美しすぎるということで 肺結晶の免疫状態における個別化戦略のRCTが ジャマーに出たんですけれど そのエディトリアルで肺結晶の個別化治療というものを 第二次世界大戦のイギリスになぞらえて クリストン・チャーチルの言葉を引用しながら書くという なんともおしゃれなエディトリアルだったわけです。 これを通常放送では そもそもエディトリアルって何というお話をした上で 2本目のプレミアム放送の方では 実際にそのエディトリアルを読みながら その言葉を解釈して 僕なりに今後の肺結晶の個別化治療というのは どこへ向かっていくかというお話をしました。 さらに前の週で言えば これはリスナーの方からいただいた Googleフォームへのご質問から 放送を配信をしたものですね。 ARDSの時にピープってどう決めてますか というようなご質問をいただきました。 質問の中にすでにピープもそうですけれど いくつかの人工呼吸にとっての重要な テクニカルタームが含まれていたので このまず理解を共有したいなという意味で 人工呼吸管理に関わる大切な用語のご説明をして これを通常放送で流した後で プレミアム放送としては 僕自身がどういうふうにピープというのを 作成しているかというお話をしていったわけです。 こんなふうにですね 僕自身が最近見聞きする中で 興味を持ったトピックであったり リスナーの方からいただいたご質問を 出発点としてその内容を ちょっと掘り下げてやっていくと。 だいたい通常放送が10分くらい そしてプレミアム放送の方が20分前後くらいですかね 合わせて30分くらいの放送で 1本目の通常放送2本目のプレミアム放送両方で 1つの話題が完結すると そういう構成にしていますので ぜひ1本目の通常放送の方で ご興味を持っていただいて 深めた内容を聞いてみたいよということでしたら プレミアム放送プレミアムリスナーに ご登録いただいて そちらも聞いていただけると より理解が深まっていくんじゃないかなと いうふうに思っております。 今回はそれこそリスナーの方からいただいた ご質問に答えていこうというふうに思っています。 以前も新定詞語昇降文の マネジメントのポイントという回を 配信していますが その時にご質問いただいた パイさんからのご質問の続きを読みますね。 弁幕昇述語について かなりニッチな分野になってしまいますが AS大動脈弁教則 AR大動脈弁逆流 MS総語弁教則 MR総語弁逆流 PR最前例逆流 それぞれについて 述語管理での先生が気を付けているポイントを 前負荷後負荷などの観点からお聞きしたいです。 というご質問をいただきました。 さて ここを話していく前に まずは 親族関係課の述語の管理さんを 見られている方も見られていない方も いらっしゃると思いますので 親族関係課の述語管理の 特に今回は 循環管理の重要なポイントについて 僕が 解説します。 僕が 親族関係課の述語で 一番大切だと思っているポイントは 実は ショックの関節です。 ショックの種類 4種類 皆さんありますよね。 循環結晶の減少性ショック 閉塞性ショック 心原性ショック 血管拡張性ショック この4つがあります。 この4つというのは 通常 どれか1つのカテゴリーに 分けることができますよね。 例えば E乗脈粒からの出血 であれば 出血出ショック 心原性ショックは 典型的には 急性心筋梗塞の後に起きます。 そういう心原性ショックがあります。 閉塞性ショック これは例えば 緊張性疾況 肺塞栓 そういったものは 閉塞性ショックを起こす。 肺結晶は 血管拡張性ショックを起こす。 そういうふうに ある種 病気、病態と一体値で対応するというのが もともと典型的です。 それに対して 心臓血管血管の述語というのは これらが 混じって起きることがあるんですね。 例えば どこかだから 当然、述語ですから 述語出血していれば 出血に伴う 循環血液量減少はある。 心臓の手術 特に人工心肺を使った手術というのは 順調に心臓を止めているわけですよね。 なので 述語というのは 立ち上がってくるまでは ベースラインよりもさらに動きが悪い可能性がある。 さらに もともと心機能が落ちている可能性もいる。 そういう意味では 心原性ショックを起こしやすい シチュエーションにある。 そもそもがそういう心臓です。 そして 心臓の周りの いわゆる心外膜の中にある空ですね。 そこに 出血がたまってしまうと 心臓が拡張できなくなる。 いわゆる心端ポナーですよね。 そういう意味では 閉塞性ショックも起きる。 さらには 大手術の後というのは 術後の血管拡張というのがあります。 バソプレジアなんて言い方もされることがありますけれど バソプレジアだって起こる。 つまり 1人の心臓外科の術後の患者さんに 4つのショックの可能性を 常に頭に入れながら それを勘別していくというのが 心臓血管外科の術直後特にの 非常に大切なポイントになってきます。 当然 例えばハイドメカテテルが挿入されていれば ハイドメカ圧だったり 持続的に神経質・心拍質量を見たり SVVaO2 混合情熱血酸フォワードを見たり エコーも大事です。 でもエコーというのは実は 結構見にくいことが多いんですね。 ドレインが近くに入っていたり 心脳とか電柱核に入っていたり ペースメーカーが入っていて 多少ハレーションを起こすことだってあり得ます。 ただ どれくらい精度よく見えるかは別として 心エコーや 当然ハイエコーで 気経や血経のチェックも大事でしょう。 経過から考えて バソプレージャーって思うような 循環動態の変動だってあるし 特に心脳ドレインのミルキングっていって ローラーでやって きちんとドレインの味を確保するみたいなところは とっても大事です。 というわけで 僕は心臓器管理科の術語っていうのは 循環管理は非常に勉強になると思っているんですね。 勘別をしながら同時に介入もしていく。 そこでは 例えば肺血症では そんなに頻度の多くない 強心薬を品用する そういう患者群を体験できる マネジメントする機会になる。 というわけで 心臓器管理科の術語管理っていうのは 循環管理が大事ですよ。 そこに対してこの対策の質問っていうのは 術前の弁幕症によって 術語管理どう変えてますかっていう 非常にクリティカルな質問ですので こちらはプレミアム放送で扱いたいと思います。 それではまた。