# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷 祐一です。 今回もESICMヨーロッパ集中治療院学会が出した ショックのガイドラインを少し読み進めていこうと思います。 今回取り上げるトピックは、有益療法ですね。 いろんなトピックが有益療法という中でも さらに分かれているわけですけれど、 まず大前提として把握しておきたいのは、 湯液をするときには、この患者さんに湯液をしていいのかを判断する というステップを一つ挟みたいということですね。 湯液というと、水に電解質とか糖が溶けているもの。 あまり有害じゃなさそうって思うかもしれませんが、 やっぱり湯液も薬であるからには、 害、副作用があり得るわけです。 典型的には、耐液蓄積、フルイドアキュミレーションという現象ですね。 見た目には、いわゆる不死が出てくるわけですけれど、 皮下組織がむくんでいるということは、肺もむくんでいる、 消化管もむくんでいる、肝臓も腎臓も心臓もむくむと。 そうなると、やはり各臓器に、例えば排水腫が起きたり、 腸幹の腐朽が起きたり、腎鬱血が起きたりして臓器障害につながるということで、 やはり湯液をすることで利益を受ける。 つまりは、全負荷が足りない状況が増えて循環動態が良くなる。 かつ、耐液蓄積の悪化を起こさない、耐液蓄積の減少が起きない。 そういう患者さんを選択して、湯液というのはしたいですよね。 ではその湯液を、まずこの患者さんにしたら循環が良くなるかなという患者さんを見つける指標のことを、 湯液反応性というふうに言うわけですね。 湯液反応性を見るいろんなスケール、尺度があるわけですけれど、 代表的というか、最近施設によってはAラインにルーチンで付いているかもしれません。 SVVやPPVという指標があります。 SVVはストロークボリュームバリエーション、つまり胃開発量の変化量。 PPVは脈圧の変化量、パルスプレッシャーバリエーションですね。 これはいずれも人工呼吸中であれば、強区内圧の変化を使った全負荷のテストなんですね。 人工呼吸、つまり溶圧換気をしていると、吸気では強区内圧が上がる。 結果的に無防圧が上がって上目管理が減る。呼気だと逆。 この上目管理の変化が、1回の換気ごとにストロークボリューム、胃開発量や脈圧がどれくらい変動するかを数値化している。 これがSVVとかPPVの有益反応性評価指標、足り得る理由なんですね。 1回1回の呼吸によって全負荷が変化する。 呼吸ごときで全負荷が変化するということは足りないじゃないかという、そういう逆算なわけです。 このガイドラインでは、SVVとかPPVを使うのは、自発呼吸がなくて、なおかつ1回換気量が8ミリリットルパーキログラム以上の条件で使いましょうと言われている。 この8以上という不統合に、ちょっと疑問を持たれた方もいるかもしれません。 僕も正直、あれって思ったんですね。 というのは、ARDSをはじめとして、人工呼吸中の1回換気量の目安って、6から8ミリリットルパーキログラムと言われてますよね。 そうすると8を超えるなんてことはあまりないじゃんって思うわけです。 ただ、今回、先ほど申し上げたみたいに、SVVとかPPVというのは、基本的には1回換気量がそれなりにないと、 その変化による、1回換気量による強区内圧の変化、それによる乗命管理の変化とたどっていくわけで、 1回換気量があまりに小さいと、そもそも強区内圧の変化が少なくて、全負荷の変動も少ないということになるんですね。 そうすると、自陰性ですね。 つまり、本当はSVV、PPV、陽性、カットオフを超えて大きな変動があるとなるような可能性があった患者さんでも、 1回換気量が少ないがために有益反応性なしと判断する場合もあるというわけなんですね。 もう一つ同じ、非常に大切なのは、自発呼吸がないということです。 つまり、1回換気量が一定以上ある、それによって強区内圧が変わる、それによって乗命管理が変化するということがSVVとかPPVの前提になるわけですが、 そもそも自発呼吸があると、呼吸の1回換気量自体が変わるわけですよね。 それに伴ってSVVとかPPVが大きくなれば、それは見たい全負荷の変動を見ていないわけですよね。 なので、今回のガイドラインでは、自発呼吸がなくてかつ、1回換気量が8mg以上の時に限定してPPVとかSVVを使いなさいということになっています。 じゃあ、ARDSで1回換気量を6にしている患者さんはどうするのというと、やっぱり今よく使われるようになってきているのは、他の指標として一つあるのが足上げですよね。 いわゆるPLR、Passive Leg Raisingというやつです。 ただ、ここで結構大切になるのは、Passive Leg Raising、PLRというのは、1回換気量とか自発呼吸の有無というのにPPVやSVVほど影響を受けないのでいいのですが、 実際には有機反応性というのはまず、1回白素量とか4白素量で評価するもので決して平均血圧で評価するものではないのですね。 なので、平均血圧というのは最も関連に持続モニタリングできるいいパラメータなんですけれど、 実際にそもそも有機反応性の定義というところに立ち返ると、1回白素量とか4白素量を見ないといけないというのが、これはPLRに限らずどんな指標でも本来はそうなんですが、ここは少し注意が必要です。 そして、最初の話に戻りますが、ここまで有機反応性の指標を言ってきましたが、有機反応性があったらいつでも有機しなさいということではないということなんですね。 つまり、例えば有機反応性があっても、そもそも循環がそんなに悪くなかったら、無理して入れなくていいわけです。 つまり、尿量が十分出ているCRTも正常範囲、乳酸値も正常となったときに循環困っていないんだったら、ただ有機反応性があるから適正化しなきゃというわけではなくて、 正常範囲、臓器管理が保たれている範囲の少なめなんだなとなるわけですよね。 入れた水は必ず漏れます。 なので、別に少なく、少なめ、正常範囲の少なめで済むんだったら別にそれはそれで一つのやり方だと思います。 これがまず一つ。そもそも低管理、臓器管理が悪いのかというのを見るのが大事。 もう一つは裏側ですね。有液反応性が有液したさ、有液した方が良さ、有液されたがっているっぽさみたいなのに対して、逆は有液民用性なんていう言い方もしますが、 有液入れても大丈夫なんだっけっていう指標ですね。有液入れても十分耐えれます。そういう指標を見るわけです。 いわゆるウッケツがどれくらいありますかということですよね。 例えば、モニターに表示されている値で言えばCVTがそうかもしれませんし、エコーで言えばハイエコーのBラインかもしれない。 もっとわかりやすいことで言えば、ハイウッケツのことを想像してもらえれば、PFEが低いことかもしれない。 なので、有液を入れた方が良い、有液反応性があっても、有液民用性、有液をこれ以上入れたらウッケツに伴う害が出てくるという場合には、 そのバランスをどうやって取るかということを考えていくというのがとても大切です。 なので、良い面ばっかり見るんじゃなくて、悪い面もちゃんと評価していく。 これはいつでもそうですよね。 どんな介入にしても良い面、悪い面あります。 そのバランスを取っていくというのが、いわゆる全身管理、単一臓器のことを常に重視するわけではなくて、 心臓と肺、腎臓も大事、脳も大事、消化管も大事。 そんなふうに全体のバランスを取っていくというのが、この集中指標の醍醐味でもあるし、有液療法でも、 まさにその側面がより最近重要視されてきているなというふうに思っています。 # チャプター 2 やっぱり僕もいつも思ってたんですけど、こうやって言われると、じゃあこの患者さんには良いとか、この患者さんにはダメとかって、どこにカットオフがあるのって思うんですね。 つまり、何がいくつだったらどうなのってことですね。 例えば、PF機はいくつ切ったら有機の任用性がないというふうに判断するの? CVPは12なの?15なの?18なの? Bラインはあるか無しなの? これ、むちゃ難しいですよね。むちゃ難しいんですよ。 というのは、有機の任用性という言葉に関しては正直まだ十分にコンセンサスが取れていないタームだと思います。 実は英語で言うとフルイドトレランスという言葉を提唱する人もいるんですけれど、このESICMの今回のショックのガイドラインの中にはフルイドトレランスという言葉はまだ出てきていません。 それぐらい最近提唱され始めてはいるけれど、それ自体が確立した概念にはなっていないよというところなんですね。 なので、カットオフというのは数値では出ません。 これ、もやっとするかもしれないんですけど、言えないんですよね。 というのは、数値で切るとやっぱりその指標ばっかり見たくなるし、その指標をいくつ超えたからダメみたいな議論になりやすいと思うんです。 そうじゃなくて、やっぱり全体のバランスを取っていく。 ここはちょっとモヤモヤするんですけど、それをAの側面だけ見て決めていく。 Bの側面のある位基地を超えたから良い悪いって、その二元論に落とし込むんではなくて、 このより複雑なシステムとしての、例えば有益良好で言えば低関流があるか、そして有益反応性がどれぐらいあるかないか、 認容性はどれぐらいあるかないかっていうのの、このちょっとまだらなモザイクなものをスパーンと切り取るんじゃなくて、 そのまだら感を受け取って、その上でこういうリスクもあるかもしれないけど、有益してみようかなとか、 これは自分にとっては有益認容性の懸念の方が強くなるので、ちょっとボリューム少なめな要素もあるんだけど、このまま見てみようかな。 僕らにとって非常に良いのは、どうしても評価軸を考えるときに有益した方が良いかっていう二元論に置く場合になるわけですけれど、 そうするとこの瞬間を切り取って、例えば8時52分はこういう所見でした、反応性はこう、低関流の所見はこう、認容性はこう、 なので入れた、入れないっていう議論になったり、それの後10時37分にはこうでした、こうでした、こうでしたっていう、 ある時点で切り取った非常にスナップショット的な議論になることがしばしばあるような気がするんですね。 でもスナップショットで切ろうと思うと、ありかなしかとか良いか悪いかみたいな議論をその都度して、 最終的に入れる入れないみたいな二元論になるような気がしてしまいがちなんですけど、実際僕らって別に海外サーバーも持続的に見てるわけですよね。 反復評価もできますし、刑事的にも評価できるわけです。 なので当然タイムリーな介入っていうのは大事ですが、それは30秒遅れたらダメとか、3分遅れちゃダメみたいなわけじゃないと思うんですよ。 例えば、低関流の処刑は何とも言えないぐらい、どうだろう、例えば楽天と3.1ぐらい。 で、有益反応性はある指標で見るとあるし、別の指標で見るとない。 人用性の処刑は比較的人用性がない、入れると害が出そうな処刑が優勢っぽい。 なった時にじっとそのまま待つというジャッジをして、例えば1時間後にもう一回評価してみる。 そうすると、人用性の処刑がある方に少し傾いてきているように思う。 乳酸値もちょっと上がってCRTも延長気味になってきている。 反応性もありそうだ。 じゃあちょっと250ccリンゲル入れてみようかな。 で、また例えば30分後に評価する。 みたいな、そういう経時的な変化を見ることができるわけですよね。 なので、やっぱりこれはガイドラインの基準に強調されていると思いますし、 ベッドサイドに大事になって自分もすごく感じることとしては、 複数の指標を繰り返し組み合わせて使うということですよね。 で、これを言うと最終段階でだまくらかしているというか、 なんかうやむやにしちゃってと思うかもしれないんですが、 これ、うやむやさとか、曖昧な感じとか、一言で言い切れないとか複雑であることとか、 そういうのをやっぱり楽しめると、どんどん面白くなってくる気がします。 そこに、やっぱりなんか、例えばある種の経験とか、 ある種の熟練みたいなことが宿ってくるんじゃないかなというふうに思っているんですね。 ですので、こういう複数の指標を繰り返し組み合わせて経時的に見ていきましょうって、 いろんな教科書に書いてあるし、またこれかよって思うかもしれませんが、 実際、一周回ってそこにたどり着くみたいなところをベッドサイドで快感いただけると、 改めて同じ分も味わいが変わってくるんじゃないかなというふうに最近思っています。 僕もわりとスパッと切り取りたいと思っていたんですけど、 そうじゃないなという思いが最近強くなってきて、 例えば血圧目標とか酸素目標も同じようなことを言っていますよね。 別の指標も含めて、その経時的な変化を見ながら組み合わせて考えましょう。 常にリスクとベネフィット、天秤乗せましょう。 そういう話をトピックこそ変えれど、繰り返ししていると思います。 それをこの有益療法についても、ESICM、ヨーロッパ出生学会の職場ガイドラインを参照しながらも、 改めて思ったので、今回この有益療法の回を少し取り上げてみました。 皆さんどのような予感になるのでしょうか。 自分の有益療法のプラクティスはこんな感じで考えていますとか、 PPPSVV使っています、使っていません。 それ以外の発仕上げはこんな風にしています。 ミニフルイドチャレンジはこんな風にしています。 認容性はやっぱりベクサスでしょう、これからは。 いろんな意見がある分野だと思いますし、 どの意見も100%正しいわけでも間違っているわけでもないですから、 それぞれのある種、使い慣れた指標とか施設でのアクセスがいいものを やっぱり繰り返し使っていく中で、 自分の習熟度が増していく、理解が増していく、 スタッフの方とのコミュニケーションが円滑になっていくみたいなものが 一つの成長というか熟練というかね、 プロセスなんじゃないかなという風に感じているところです。 ぜひ皆さんのご意見とか感想、コメントみたいなものを このボイシーでもSNSXでも頂けるとすごく嬉しいなという風に思っています。 というわけで今回はISICMのガイドライン、SHOCKのガイドラインから 有益情報のところについてお話ししてみました。 それではまた。