# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷雄貴です。 今日もGoogleフォームに頂いたご質問を答えていきましょう。 タイさんの質問がまだ続いてるんですよ、実は。 本当にすごい。 普段の診療の中で 一つ一つのアクションに対して 周りがこういうからとか、うちではこうだからって、あまりそのまま受け入れるんじゃなくて、 これって何でだっけ?とか、これって世の中的にそんなものなのかな?みたいな 客観視というか、メタ認知というか、自分のことをちょっと俯瞰して見たいって思っていらっしゃるんだろうな、というのをすごく感じますよね。 今回は 一つの質問文の中にぎゅっと凝縮されてるんですよ。 一旦読み上げますね。 補助循環デバイスについて自分で管理する自信が持てず先生へのご意見を伺いたいと思っています。 特にハイドミヤカテッテルを入れるタイミングと抜くタイミング、インペラを挿入することを循環器に相談するタイミングと抜くタイミング、 また抜去可能かの評価方法、 VAECMOの管理中の注意点と抜去可能かの評価方法などです。 いろいろ質問してしまい、申し訳ありません。先生のご意見を楽しみにしています。 本当にいろいろ質問いただいているんですけど、ありがたいですよね。 一回の集中注意である僕に対して、いろんな側面から質問をいただけて、 僕なりに一つ一つ真剣にお答えしているわけですが、今回のご質問文の中に大きく分けて3つあったと思うんですね。 ハイドミヤカテッテルとインペラとVAECMOということで、僕からするとですね、その一つ一つが一つのボイシーのエピソードとして十分足るほどのボリューム感があるかなと。 はっきり言って1本でも足りないぐらいなんですが、ひとまず1テーマ1本ということでお答えしていこうと思います。 なので今日はハイドミヤカテッテルのことですね。 ハイドミヤカテッテルをいつ入れていつ抜くかという、そんな部分をお話していこうと思います。 最初に結論を申し上げるとですね、僕にとってのハイドミヤカテッテルを入れる理由というのは大きく分けて2つですね。 一つは無神経を評価したいとき、もう一つは心拍数量なり神経数を連続モニタリングしたいときですね。 まず無神経からいきますかね。以前も少し弁幕書のところで無神経について時間をとってお話ししたんですが、 やっぱり無神経というのは分かりにくいんですよね。 というのは左心は左心から前身という直接的なある種曲列というか、間挟まずに前身とつながってますよね。 がゆえに、例えばドミヤカテッテルなんかでモニタリングできる情報が非常に多いなというふうに思っています。 例えば臓器管理の指標なんかも、左心が悪いときには悪くなって、左心が良ければ良くなってくる。 例えば共心薬としてのドブタミの量が適正化されれば、それに見合って前身の血液が良くなる。 ただここには括弧して、左心動脈という経だけを見ているんですけど、 実際にはそこから前身の申請血管を経て、上脈、右心、肺動脈ときてまた左心にくるわけですよね。 肺動脈が肺上脈ですけど、その左心以外良いですよという前提でいろんなことがお話しされているわけです。 今やっぱり問題は右心不全のときですよね。 なので右心不全であれば右心のことを見たい。 でも右心の後には肺動脈、肺、肺上脈、左心、前身といろんな臓器を減る、というか途中に見る、途中を減るわけですね。 なので直接モニタリングができないというのがあるわけです。 特に肺動脈圧というものに関しては全然わからないわけですよね。 そういう意味では、右心のすぐ出口にある肺動脈にカテーテルを置くことで、そこの圧を連続モニタリングするということによって、 僕らが左心にとっての動脈カテーテルで体血圧をずっと連続モニタリングしているのに非常に近いような状況が作れるので、 やはり右心の評価を直接、かつ連続的にモニタリングしたければ、肺動脈カテーテルというのはかなり大事かなというふうに思っています。 また、連続モニタリングというその意味合いを神経質に関してはやっぱり意識したくて、特にまだ改善が不十分なときですよね。 改善が不十分なときに、まず挿入して、例えばCIが最初1.5とかだったのを上げていくと、そのときに薬剤を調整したいときには、 今回ご質問の一部である機械的な補助循環を入れていくわけですけれど、その治療効果というのは、やっぱり一番底のところ、 ボトムのところからピークアウトしていくかというのを、例えば3時間ごとに見るというよりかは、 一つ一つの介入に対して分単位での評価をしていきたい、適正化したいわけですね。 どうしても悪いとき、例えばCIが1.4を2.3になったというと、すごくいいかもしれないですけど、 それを何時間ごとのスナップショット的に見るんじゃなくて、連続モニタリングしたいことのもう一つの意味は、 やっぱり目標範囲というのには、加減だけじゃなくて上限もあるわけですよね。 別にCIを3.5にしたいわけじゃないわけですよ。 3.5にしようと思ってドクタミンたくさんいけすぎて、静脈なんてことは本来は望まないわけですよね。 なので、適正な量という意味では、加減を超えただけでなくて、目標とする範囲の上限を必要に超えない、 過剰な介入をしないという意味でも、連続モニタリングというのは結構大事だと思っています。 なので、例えばショックでかつ無心不全みたいなときには、いい適応になりますよね。 あとは、無心不全がだんだん顕在化しているようなとき、 肺口血圧症が疑われるとき、例えば肝臓腹血の初見としてのトランスターミナルがじわじわ上がってきているとか、 体感的には、臨床経過的にはリフィルのフェーズに入っているはずなのに、 十分な臨用が得られない、サッシンは問題なさそうだけど、無心は張ってそうみたいなときに、 定量的なデータを連続的に取るという意味で、肺を止めかけているというのは、結構いい適応なんじゃないかなというふうに思っています。 一方で、バッキョのときですよね。 バッキョというのは、こんなもんかなという、やっぱり全体像をつかめたときだと思うんですよ。 なので、やっぱり循環がショックで入ってきて、悪いときには入れて、ショックがピークアウトしたら基本的にはいらなくなると。 無心にしてもそうですよね。 例えば、共心薬を増やさなくても、肺口血圧症が悪化していかないとか、 助水がもう突き出して、むしろ下がってきているとか、 治療介入の代表例で言えば、イスターガシストン吸入みたいなものもやめられるぐらいのときには、 肺止めかけていらないかなというふうに僕は思っています。 治療のピークアウトを迎えたときに、やはりこれよりも治療介入を上げなくていいやとか、 何かの治療のダイナミックな離脱が起こったよみたいなときには、 結構、離脱前後は大きな変動があるけれど、離脱しても無心の悪化がないとか、 心拍数量が減らないみたいなものを見られたら、 罰金の方向へ向かっていけるんじゃないかなというふうに思っています。 なので、あくまで肺止めかけているも、肺止め悪圧や心拍質量、 場合によってSBO2を連続モニタリングするためのデバイスであって、一つモニターですよね。 モニターが別に直接患者さんの具合を良くするわけではなくて、 むしろ追加の診所を与えるわけです。 挿入のためには、留置のためには。 当然、感染症を代表とするネガティブな有害事象もありますから、 必要な期間、必要な理由と必要な期間を明確に自分の中でしておくというのが結構大事なんじゃないかなと思っています。 # チャプター 2 このあたりが原理原則のところですよね。 モニタリングして治療介入が変わるかどうか、それは治療のエスカレーション。 例えば、やっぱり強心薬でもダメだから機械的な循環補助が必要だなっていうのは、 例えばドブタミンを高容量使ってもダメなときに機械的な循環補助を考えるっていう意味では、 定量的なデータがあるとコミュニケーションが取りやすいですよね。 肺固結圧症もそうですよね。 ドブタミンを結構使ってみるようなものを足してみたけど、あんまりダメそうなので、 リスターンガシストを吸入を始めましたっていうときに、 なかなか肺止め化圧がない状況下では、 その必要性、重要性っていうのを十分伝えるのは難しいですよね。 特に心不全っていうのは、1分、2分の間に何か大きな変化が出るかというと、 そうではない場合も、非常にサイレントに起きているという場合もあるので、 そういう意味では、やはり定量的なデータがいいと思う。 一方で、そういった治療介入が進出的だったり、比較的高度な治療介入を終えられていく病状がピークアウトしていく。 そうなったときには、当然家庭での留置期間と感染の兆候みたいなものを睨みしながらも、 抜拒の方向に向かっていけるだろうというふうに思います。 逆にですね、全然治療がうまくいってなかったら、やっぱり入れ替えすら考えないといけないケースがあると思うんですね。 というわけで、あくまでモニタリングなので介入を変えるかというのを念頭に置きながら、 僕の場合の、僕の中での整理でいうと、やはり肺動脈圧の連続モニタリング、 それから神経質の連続モニタリングというのが結構重要なパラメータとして考えているかなというふうに思っています。 どうですかね、この辺りは施設だったり診療科だったり、 例えば僕がいるところみたいに、いろんな患者さんが一つICUに入ってくるICUと、 心臓外科とか循環器系の心原性ショックの患者さんを中心に見る方々のICUでは違うかもしれない。 担当人、背景によっても、僕らはジェネラルな集中治療を見ているわけですけれど、 より心臓よりの先生たちに診療に当たっていらっしゃる施設ではまた違った考え方をされているかもしれません。 考え方だけじゃなくて、患者層が違えばプラクティスというものが違ってくると思います。 ただ、おそらくあまりその根本的なプロセスという考え方のプロセスはそこまで差がないんじゃないかなと思っています。 僕としては、循環器とか心臓外科の術後を見ている水系の先生とか心原の先生もいらっしゃると思うので、 そういった方々のご意見も聞いてみたいなというふうに思っていますし、 たいさん、この放送を聞いていただいたら、こういうふうに自分は考えていましたとか、というものをレスポンスいただけると、 実際はありつつの双方向性のコミュニケーションになって楽しいかなというふうに思っています。 というわけで今回は、ハイドメカテーテル、いつ入れていつ抜くのという話をしてみました。 それではまた。