# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷有希です。 1月1日ですね 2026年皆さん明けましておめでとうございます。 去年の9月から始めて3ヶ月余り 一応毎日1本は少なくとも配信してというのを続けていて、いつまで続くかわかりません。 結構前の方はストックを取りながらやってたんですけど、最近ストックが減ってきて、締め切りに追われる 執筆者みたいな感じで、ちょっとソワソワしながらやってるので もしかしたらポロッとあいつ今日忘れやがったなみたいな日が出るかもしれませんが 暖かく暖かい気持ちで見守ってというか 聞き守ってくださるとありがたいなと思っています 今日は引き続きご質問に答える回をとっていこうと思います。 以前いただいてたご質問でタイさんからのやつが インペラを挿入することを 循環器に相談するタイミングと抜くタイミング バッキョー可能かの評価方法をどうしてますかっていうことですね インペラはめちゃ流行ってますよね。 皆さんなんで流行ってるか ご存知ですかね。 代表的なその循環 補助循環、機械的な循環補助の デバイスとしては IABP、それからVAECMO、そしてインペラとこの3つがあります それぞれに対して 新原性ショックの患者さんでどんな効果があるかっていうのを見たんですけど 結局良さそうなのが今インペラだけっていうのが 今のブームを支えているっていうところですね 試験の名前で言うとデンジャーショックという研究があるわけで そのデンジャーショックでインペラを使うか使わないか 新原性ショックの患者さんに対してやってみると インペラ群で死亡率が改善したということで もう世の中インペラインペラインペラインペラとなっているわけです これは当然すごく喜ばしいことなんです 最近のACSですね 急性管症候群に対するガイドラインでもインペラは 予防改善する効果があるということなのでいいんじゃないですかと 重症ない人は治療抵抗性の新原性ショックでは いいんじゃないですかということを言っているわけです ただですね 今のところこのデンジャーショックという一つのRCTに依存した推奨であるということは 非常に重要なところです なのでもし 新原性ショックでインペラを入れたいなと思えば まずは原則このデンジャーショックに組み入れられた患者さんと同じような患者さんなのか というのを見る必要があります つまりインクルージョンクライテリアとエクスクルージョンクライテリアを見ましょうということですね このデンジャーショックのインクルージョンエクスクルージョンクライテリアを見ると まず最初に捨て身ですね 捨て身 助傷型の心筋梗塞かつ新原性ショックでまだ24時間発症から24時間未満であること それは低血圧があってこれは収縮血圧100未満 ない人は 初発剤の投与を受けている そして低管理があると ラクテイトが2以上もしくはSVO2が55未満である そして 殺死屈出率が45%未満であると こういうインクルージョンクライテリアをまず満たすと 一方でこのデンジャーショックの非常に重要な除外基準 エクスクルージョンクライテリアとしては GCSが8未満の梱水に陰害・心底死亡になっている というようなこと そして 無心不全があるような患者さんは除外になっている このようなところをしっかり見る必要があるんですね なので 今回のご質問はどういう時にインペラを入れるんですか ということを言われると 原則的にはこのデンジャーショックの患者さんを入れたいな というふうに思っています 真剣性ショックで捨て身で 比較的時間が間もない患者さんの旧世紀の患者さんで 臓器管理が悪くて殺死屈出率が落ちていて かつ陰害・心底死で意識が悪くないというような患者さん かつ無心不全がない そんな人に入れたいなというふうに思っていますね これが私というか僕が働いている病院でいうと インペラの挿入というのは潤滑器内科の先生がやってくれるので その方たちにお願いする 多くの場合は 潤滑器内科の先生方がデンジャーショックのことも踏まえて インペラの挿入の是非というのを考えられているので 捨て身だったらCAG 多くの場合 PCIに移行するわけで その前後でインペラを入れときましょう ということになるんじゃないかというふうに思います そして一方で罰許のことですよね 罰許って実はあまり決まってないんですよ 何でも始めるときの方が先に調査研究がなされて やっぱり具合悪い時に何かして患者さんが立ち上がってきた 良くなった後はもうどうやっても良いでしょうみたいな感じで あんまり罰許とか離脱というのは そんなにそんなに会心比べて研究が遅れてくるというわけです これも決まったものないんですが ちょうどデンジャーショックの中に 当然ウィーニングというやつですね インペラのサポートを減らしていく そしてその先には離脱していくという そういう作業についてもプロトコルが設定されているわけです 基本的には神経数が2以上でSVO2が55以上でラクテイトが2.5以下で PHが7.3以上を保つ中で 基本的に共振薬だったり小圧剤を2剤ぐらいでこれらを維持していこうということになっています そしてインペラというのは直接フローをいじるというPですね ポンプの回転を調整していくというわけで 0.5ずつ減らしていくようにPを下げていって 最終1リットルパーミニットぐらいまで下げても さっき言ったような指標神経数だったり臓器管理の指標が維持されてそうだと つまりはこういう神経性ショックでインペラが入っている患者さんは 最初は機械的なサポートをフルに生かして薬理学的なサポート ゾブタミンとかノロアドレナリンみたいなのを少なめにしておこうと でも立ち上がってきたら機械を減らして薬でいこう 薬がほとんどになったら離脱できるねっていうそういう基準ですね なので1時間ごとにPレベルを下げていって最終1ぐらいまでいって それでも全体が維持できてそうだったら罰許でいいんじゃないですかということですね 当然薬理サポートの上限みたいなのも このデンジャーショックの中で言うとドブタミン10ガンマドパミン10ガンマミルリノン0.4ガンマ そしてノロアドレナリンが0.15ガンマということになっているので この辺りを指標にしながらですね見ていくっていうことになるんじゃないかというふうに思います おそらくですね離脱の基準って本当あの施設で様々ですし これはあくまで基準というかこのプロトコルでですね そもそもが離脱できるんかみたいな概念を考えた方がいいと思うんですね 例えばステミであればこれぐらいの時期にはこうなってくるだろう 例えばCKがピークアウトしたとかEFが立ち上がってきた 血圧が上がってきたってなると あそろそろいいのかなっていうのを一つ一つ見ていくわけですよね これは人工呼吸離脱と非常に似ていると思います それ以外のサポートつまり薬理学的なサポートが 例えば人工呼吸の分野で言うとハイフローとかNIVみたいなもんですよね それらでうまく追従できないような患者さんは総会になるわけです 同じようなことをインペラに関しても思っている 一方で離脱、爆患する時もハイフローNIVでいけそうなぐらいまで サポートが減らしても自発呼吸でいけてるならSVTして爆患する 同じようなことをインペラでも考えるというふうに類推すると インペラと特別視せずに考えられるんじゃないでしょうか それではまた