# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 今日もGoogleフォームにいただいた質問にお答えしていきますね。 松下さん、ありがとうございます。 いつも質問にご回答いただきありがとうございます。 基幹切開について質問があります。 私の所属施設では、基幹切開が必要な場合、 送管後7日目前後に外科的に行うことが多いです。 亀田ICUではどのタイミングで、外科的あるいは経費的、 どちらの方法で基幹切開を実施されていますか、教えていただけますと幸いです。 よろしくお願いします、ということでした。 というわけで、今回はICUでの基幹切開のお話をしてみようと思いますね。 さて、今回ご質問でいただいている通りで、施設差がかなり出るテーマだと思うんですよね。 今回はタイミングと主義の方法についてのご質問ですけど、 それだけではなくて、もう一段前提からお話したいと思うんですね。 というのは、基幹切開が要るの?という話です。 これは多くの場合が、短期的に人工呼吸からの離脱が難しい場合には、 基幹切開が効力されるわけですね。 ここがイコールじゃないよっていうところをお話したいんですね。 つまり、長期の人工呼吸が必要、イコール基幹切開ではないということを考えてほしいです。 例えば、どうして基幹切開をするかですよね。 例えば、人工呼吸依存が長くなるから。 でもその後、人工呼吸依存のままどうなっちゃうの? 例えば、長期的にリハビリして離脱できるならいいけど、もうつなぎっぱなしになるかもしれない。 これはどちらが良いとか悪いとか言っているわけではなくて、 その基幹切開の後の様子をイメージできているかということですね。 例えば、その季節は閉じられるのか閉じられないのか。 ゴール、基幹切開をした後の行く末を哀愁から出るためなんかじゃなくて、きちんと設定する。 内緒は見据える。 その上で、当然ゴールは一通りではないです。 いくつかのパターンが考えられると思いますが、 その下で、それはご本人が望んでいることですかということですね。 ご本人の意思が確認するのは難しくても、 周りのご家族なりが、ご本人が意識クリアだったらどういう風に望まれるかというところを考える。 そうしない方法というのはないんですかということですね。 例えば、長期の呼吸器依存のまま、 いわゆる延命的な意味合いでの基幹切開が行われていることを望まないのであれば、 積極的に症状緩和にシフトするという選択肢がありますよね。 なので、長期の人工呼吸依存、人工呼吸離脱困難イコール基幹切開とは思わないで、 きちんと長期的な予防だったり、暮らしぶりをどうイメージして、 ご本人の意思と照らし合わせて、その決定を、そのアクションに進んでいくかをまず考えるというのが大事だと思っています。 その上で今回は、基幹切開をやるという観点というか視点に立ってお話してみますね。 タイミングは僕らはだいたい10日から2週間ぐらいのところに置いていることが多いかなと思います。 ただ、一部の場合にはもう少し早めに1週間ぐらいの時もあるかもしれません。 2週間待った方がいいとか早い方がいいとか、いろんな研究があるので、 タイミングに関して別に一覧に言えることはないかなというふうに思っています。 2週間より待つということはほぼないかなという感じですかね。 逆に、どういう時早めにやるかというと、原疾患のために意識障害の遷移が確定的で、 二個呼吸離脱が困難で、基幹切開に進むということを皆さんが早めに合意した時ですかね。 あとは逆に、これはリハビリのしやすさも相まってなんですけど、 アンバレー症候群を代表とした神経筋疾患の時に、長期的につき単位に治っていくという場合には、 早めに基幹切開を置いてしまうというのも結構あるかなというふうに思いますね。 あんまり短期的にスッと爆患できることは望めなくて、 その基幹切開という方針が一定のリーズナブルな選択肢であればやっていいかなというふうに思っています。 手法は大体、僕らのICUの中でやるとなれば、 ICUの中で集中治療科がやるという場合には100%定期的な基幹切開をしています。 ICUの中で集中治療科によって外科的な基幹切開というのはやりません。 僕らの集中治療科の中で、いわゆる外科医という人はいないので、 外科的な手術ができる人もいますけれど、基本的には模型医師的にやって、 外科的な手術が必要なときには、自美科などの当該、 ときには主治医、主科医がやる場合もあるんですけれど、 基本的には自美科に依頼するというような形をとっています。 どういうときに外科的に最初からやりますかというのは、 例えば、凝固異常があって定期的にやるのはちょっと難しいとか、 肥満だとか、例えば血管がかぶるとか、 そういう主には解剖枠的な異常のケースが多いかなというふうに思っています。 そういうときにはある程度、コンサルテーションをしてから実際に出動までに 日にち医療をすることが多いので、ある程度見立てを立てて早めに声をかけるというのをやっています。 自美科の先生がなさる場合には基本的には手術室で、 末生化がバックアップについてというか、末生化が末生管理をするもとで、 全身末生化に行われるというのが、 僕らの施設での一般的なICUからの器官設計の方法です。 定期的な器官設計というのは、キットがあって、 処置のやり方としてはほとんど、中心状メクラインを入れるのと同じような感覚ですよね。 主権選出して、ダイレーションして、本茶を入れていくと。 そこに、僕らのところでは基本的には器官指標で見ながら位置を確認してというやり方をやっているので、 主義者と介助者、そして機動管理をする人の、基本的には3人でいつもやっているというのが、 意思は3人でやっているというのが原則的な形ですかね。 時にはやっぱり、非常に稀にはですね、 CTを取っているんだけど、その時にあまり分からなかった欠陥が開けてみて出てくるというケースも、やっぱりゼロではないんですよね。 なので、経費的には経費的なりの特有のリスクだったり、困難さがあるので、 経費的は簡単で、外科的は難しいとか、あんまりそういう区別で見なくていいんじゃないかなと思います。 この辺りも相当、組織のルーチンによって違うんじゃないかなと思うんですよね。 なので、ぜひ皆さん、特にタイミングとかですね、経費的、外科的という、今回ご質問いただいたその2点に関しては、 プロトコルというか、ルーチンが分かれるところかなというふうに思いますので、ぜひぜひご意見いただけると嬉しいなと思います。 コメント欄でも、Googleフォームでも、Xでも、どれでも構いません。 松下さん、前回に引き続いてご質問ありがとうございました。 では今回はここまでです。 それではまた。