# イントロ こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 今日も 以前から何度かご質問いただいているタイさんの質問、最後の質問ですね。 VAクモ管理中の注意点と罰許可能化の評価方法というところをいただいています。 これ非常に多彩なテーマなので、全部を網羅するというのはなかなか難しいので、今回は3点絞ってお話ししようと思います。 1つがアンローディング、1つが薬剤管理、そして1つが離脱ですね。 その3点を話していこうと思います。 # Unloading まずアンローディングからお話ししますね。 アンローディング、初めてお聞きになった方もいらっしゃるかもしれませんが、 アンが否定ですよね。 ロードが負荷という意味なので、負荷を外す、負荷を軽くするということです。 何の負荷かというと、これは基本的には差質に対する高負荷のことですよね。 どうしてかというと、今は基本的には抹消から入っているVA蜘蛛を想定しています。 多くの場合は、だいたい同常脈で確立していることが多いでしょうか。 このだいたい同常脈から確立しているVA蜘蛛も、 常脈から血を引いて、心臓と肺をバイパスするような形で血を返していく。 その先端が差質の後ろ側にあるわけですよね。 そうすると、普通は差質から全身に血が送られるのに、 この同脈側の蜘蛛類の先端が差質の後ろにあって血を送り出しているということを考えると、 差質にとっては逆に逆行性の血流になるわけですよね。 そうすると、全身にちゃんと血は行くんだけど、 差質だけは逆流しているみたいな流れになって、 実は差質にとっては非常に負荷が大きいんですよね。 交付化が大きいわけです。 当然、VA蜘蛛をしている患者さんというのは、 差質の機能が落ちているという方が非常に多いわけですよね。 差質が全然動いていない、血が全身を送り出せないので蜘蛛に乗っかっているということを考えると、 動きの悪い機能の落ちている差質にとって、 普段以上の負荷がかかるというのは非常につらいわけです。 結果的に差質はパンパンになって、そのまま逆行性に肺鬱血を生んでしまったり、 そもそも傷んでいる差質、特に急性心筋梗塞みたいな時には、 差質の回復が血行再建しても不十分になってしまったり、 ということがあるわけなんですよね。 なので、この負荷を軽くした方が差質の働きが回復がいいんじゃないかという、 そういう頭で考えるのがこのアンローディングというものです。 では、どういう時に差質の交付化が逆行性の関流で高まりすぎているのだろうかということを考えた時には、 いくつかあります。 例えば、わかりやすいのはECMOに関するRCTのプロトコルを見るといいと思うんですよね。 いくつかありますけれど、比較的新しいのはこのECLSショックという、 2023年にニューイングランドジャーナルメディズニーに載ったものですけれど、 例えばこの中でいうと、脳脈の波形の拍動がない。 Aラインに出ているけど、拍動がない。 ECMOというのは筒みたいに定常流、一定の波というか、 一定の流れで血がぐるぐるぐるぐる回っているだけ。 心臓みたいにポンプ、いわゆる拍動がないわけですから、 ECMOでぐるぐる血は回っているんだけど、 拍動がない、心臓は全然動いていない。 要するに自己心からの波が全身には伝わっていないということになると、 これは交付化が高すぎるんじゃないかと。 画像的に評価するのであればECMOで、 ダイアロン脈弁が開いていないということは、 サッスの白質によって厚角差が生まれるほど心臓が動いていない。 その逆光線管理に負けちゃっているということですよね。 同じようなことを言いたければ、 例えば、サッスの輸出炉で測るLVOT VTIが10cm未満であるとか、 具体的にサッスのサイズがパンパンになっているみたいなもの。 あとは物によっては脈圧ですよね。 Aラインで見ている脈圧が10とか15未満みたいなところが挙げられています。 要するにサッスから十分白質されていない。 ひどい時はこうなっちゃうと、真空内血栓もできちゃったりするんですよね。 要するによどんでいるわけですよ。 心臓の中の血が全身に回らずに。 こういう時にアンローディング。 負荷を減らす。サッスの負荷を減らすようなことをしてみたらいいんじゃないかと思います。 当然、例えば血管拡張薬でダイレクトに降負荷を下げるというようなやり方もありますし、 時には多少共振薬を使うという考え方もあると思います。 一方でAIC部に乗るぐらい心臓が痛んでいる時というのは、 心筋の酸素消費も減らしたいわけですし、 あとは不清脈に対する感受性も非常に高いので、 余計なβ刺激を入れたくないというところもあるので、 薬理学的なサポートないしはその減負荷というのがうまくいかない。 有害性が勝っちゃうみたいな時もあります。 そんな時には機械的な方法ですよね。 最近はインペラが多いんじゃないですかね。 個典的にはIVPとか、あとは心房中核にピンと穴を開けちゃうとか、 いろんなやり方があります。 この辺りは当然その組織、組織というか施設だったり、 患者さんの血行動態に合わせてやる、血行動態だけではなくて、 他の新機能のバランスを見て決めるというところが多いかもしれませんが、 少なくともこのVAECMOをやっている時に、 ECMO乗っけたからもうOKじゃなくて、 あくまでECMOも支持療法の一個なわけですよね。 支持療法でECMO乗っけたから良くなっていくわけじゃなくて、 むしろ末小型のVAECMO、つまりは大体同常脈で確立するようなECMOの時には、 逆行性の関流によって、むしろ心臓には実は悪いことをしている。 なので、その悪いことのリスクだったり、有害性を減らすようなことを考えないといけない。 その指標として、例えば脈圧とかAラインの波形とか、 栄光でのダイナミック脈弁が空いているかどうかとか、VTIがいくつかとか、 そういう指標を持って、今、ECMOによる有害性が勝っちゃっているんじゃないかという評価をする。 そして必要な時には、その負荷を下げるような介入をするということが必要になってくるんじゃないかなというふうに思います。 # 薬剤管理 そしてもう一つ結構大事に触れておきたいなって思っているのは 薬のことなんですよね 実はエクモっていうのは エクモつけているとたくさん薬が必要になるということがあるんですよね まあなんかこう若干逆説的に聞こえるかもしれませんが エクモっていうのは一つは体外循環ですよね 普通の患者さんの血管の量よりもより 回路分の血というか血管症みたいなものが増えるわけですよね そういう意味で言うと実は 量が増える 血中濃度の例えば分母が大きくなるみたいなイメージですかね そういう意味で まず必要量、絶対的な必要量が増えるということがあります あとはもう一つは回路で吸着されやすいというのがあるんですよね その特徴は使用性のものとかタンパク質の高いものだったりするんです そうすると実はエクモに乗っかっている特に新原性ショックの患者さんなんかを考えた時には 最初の超急性期においては 結構鎮静の深度を深くしたいという思いがあると思うんですよ そうすると 鎮痛とか鎮静、オピオイドだったり鎮静剤が使われると思うんですけど 実はそういうのって比較的使用性とかタンパク質合率が高いものが多いので 吸着されやすいと そうすると普段以上に鎮静剤、鎮痛剤が必要になる時があるというのは知っておいた方がいいかなと思います あとは比較的ベータラクタ名薬は困らないんですけど やっぱりエクモまで数日見ていると何らかの感染が併発することが多いと思うんですが それも期間が長くなってくるとやっぱりCRBSIを筆頭に 心筋感染症を考えたくなる時があると でも例えばエクモが長くなっていると エクモは簡単に罰許できない そこにあるとなった時に治療不十分にならないように この抗心筋薬というのを十分に使わないといけないわけですが 例えばミカファンギンやリコソーマラノフテルシンビとかゴリコナゾールみたいな薬剤というのは 使用性の薬剤ですので このあたりは過小投与にならないことが非常に大切かなというふうに思っています なので鎮痛とか鎮静 あとは代表的には抗心筋薬のように 使用性の薬剤 ないしはタンパク質合率が高いような薬剤というのは エクモ回路に吸着されやすいので 増量が必要な場合がある 普段の間隔よりも多く必要な場合がある これはどの薬剤が何ミリグラム必要ですというのは 別に覚える必要ないと思うんですが ルールというか原則としてそういう薬剤というのが愛称の品用薬 特にエクモを用するような患者さんでは使う頻度が一般愛称患者さんより多いと思うので そういう患者さんに対してはタンパク質合率が高い そして使用性の薬剤の時には増量がいるかもしれないと そもそも構えておくというのがまず大事なんじゃないかなというふうに思っています # 離脱 そして離脱ですね。離脱はこの間もインペラの話が出たと思うんですが、人工呼吸と同じような感じですよね。 サポートを下げても大丈夫かを試して、大丈夫そうだったら離脱を考えようというわけです。 これも施設によっていろんなプロトコル、アルゴリズムが使われているんだと思います。 先ほども少し言及した、ECLSショックというRCTの中でプロトコルがどう書いてあるかというのを確認しました。 まず離脱可能化というのは毎日1回は評価しましょう。抜管と同じですよね。 循環が安定して血圧がある。そして強心薬が少量でもないしは使わざるとも白質が安定していて、低酸素がなくて乳酸値が低くてSCVO2が高いというのがまず離脱を始める前の状態としてある。 そしてウィーニングを実際にやっていきましょうとなると、だいたいフローを0.5から1リットルずつ下げていって、4から6時間ぐらいかけて1.5リットルぐらいまで下げていく。 その時点でも血圧があって、強心薬はそんな増やさなくて良くて、Aラインはちゃんと脈圧が出ていて、そして乳酸も上がらなさそう、みたいなものがあれば大丈夫だろう。 ということでフローが1リットルとか1.5リットルでもこれで良さそうだったら罰許しましょう、というようなことになっていくんですね。 ここはどちらかというと、きちんとその前の必要な、例えばアンローディングができてますか?とか、強心薬のサポートが適切できますか?とか、 時にはやっぱり、爆患の時に、爆患後にネーザルハイフローとかNIVを挟んで、いきなり低流量の1リットル、2リットルのハナカニュラにならない患者さんがいるのと同じように、カテコラミンをフローを落としていく場面では多少増やしたり、 ないしはその前にインペラを挟んだ方がいいかな、という、そういう発想だってあると思うんですね。 なので、まず離脱が可能になっている、ないしは近づいてきているという時に、そのECMO以外での血行動態サポートをどれくらい増やす余地があるのか、ないしは追加した方がいいのか、ということを判断していくというのが結構大事なんじゃないかな、というふうに思います。 先ほど最初にもアンローディングのところでお話したように、ECMOというのは、実は作出にとっては逆に悪いことをしているかもしれない。 逆行性の関流というものが、当然心臓を休められるんだけれど、心臓肺をバイパスするがゆえに休められるんだけれど、心臓にとってはダイレクトにはちょっと悪いことをしてしまうかもしれない、心臓というか鎖質ですね、鎖質の拡張を起こしてしまうかもしれない。 そういう特徴があるので、その点に関しては、やはりいらないなら早く離脱した方がいいだろう、そのときに他のアンローディング、ないしは純粋に機械的なサポートとして必要なもの、ないしは薬理学的なサポートとして必要なものを挟むことで離脱できるなら、さっさと離脱した方がいいんじゃないか、というようなのは人工呼吸も一緒ですよね。 なので、サポートが必要なときにはきっちり使う、フルでサポートを使う、いらなくなったらさっさと抜くという意味では、離脱のプロトコルというのをある程度目安にしておけば、フローをちょっと下げるだけで全然ダメならまだ必要ということですし、下げても意外と他のサポートでいけそうだったら離脱しようという、そういうシンプルに考えていただいたらいいんじゃないかなというふうに思います。 # まとめ 今回はECMO管理中の注意点と離脱に関してお話ししようということでアンローディング その前提としてECMOの逆光線貫流が差質にとっては負荷を増やしているというお話 そしてもう一つは ECMOによって分布溶石が増えて あとは回路によって吸着される特徴を持った薬剤がそれなりの頻度で使っているので その動図に注意という増量を考えましょうということ そして離脱に関しては人工呼吸でも何でも同じように必要なときは十分サポートして いらなくなったらさっさと外しちゃう その時に人工呼吸で言うとNIVとかハイフローを挟むように 他のECMO以外のECMOよりももう少し軽めのサポートでいけるかどうかも含めて離脱を検討していきましょうというお話をしてみました 当然僕が今回お話した考え方だったり実際の手順は一例に過ぎないので これにしないとダメだというものももちろんありません いろんな意味でそのいわゆるエビデンス的なところは固まってないところが非常に多いんですよね 例えばアンローディングの基準で脈圧10とか15とかいう話をしましたけど それは皆さんいわゆる偉い人がそれでいいんじゃないかって言ってるぐらいのものなので ぜひぜひ他のやり方で考えてますよっていうご施設なり お一人の臨床スタッフの方がいらっしゃったらぜひ意見をお聞きしたいなというふうに思っています Voicyのコメント欄でもGoogleフォームにいただいてもXで記載いただいてもいいので ぜひ皆さんのご施設や皆さんご自身の考えだったり疑問みたいなものを投げていただけるといいなというふうに思っています というわけで今回はエクモの注意点と離脱についてお話してみました それではまた