# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 今日は、リスナーの方からいただいたご質問に答えていこうと思います。 TMTさんですね。 いつも勉強させていただきありがとうございます。 1点質問させてください。 肺炎心不全やCOPDのNPPV適用について。 拡大量がかなり多い場合、NPPV管理への移行にいつも不安を覚えます。 循環呼吸状態的に予圧管理が必要な状況であれば開始して、 適宜休短しながら拡大状況を見て、漠然と継続の可否を考えてしまっています。 拡大量が目立つときのNPPV適宜を管理について、ご意見をいただけましたら幸いです。 すごく実践的なご質問だなと思いますし、 皆さん、日々そういう患者さんと遭遇するたびに、 うーん、これって意味あんのかな、みたいな思いますよね。 ということで、今日は拡大が多いときにNIPPV続けていいかっていうご質問ですよね。 あえて、最も上段に戻って、どうしてその患者さんはNIPPVをつけるのかっていうのを考えたいなと思います。 多くの場合は、NIPPVを使うときは、溶圧が効くと思われている病態ですよね。 例えば、心不全で鬱血とか排水死になっているとか、腫瘍PDの増悪とか、 持続的な溶圧、いわゆるシープアップっていうのに加えて、 プラスアルファで救急に合わせてサポートすることもできるので、 そういうケースは、例えば呼吸しごとりを減らしたいとき、この辺りなのかなと思います。 当然、患者さんによって濃淡みたいなのがあると思いますけど、 この辺りをそもそもの目的としてつけているわけですよね。 そういう目的を叶えるためには、やっぱりNIPPVをつけてないといけないですよね。 当たり前のことを言っているんですけど、これ結構大事なんじゃないかなと思うんですよね。 つまり、 頻繁にマスク外して、救急にしないといけないとかなると、 実際にはNIPPVをつけている時間ってどれぐらいなの?とか、 圧かけてたけど、また外れて、ある種その時にまた広がった肺が潰れて、みたいなのを繰り返していると、 NIPPVをつけるって決断した理由、ある種適応、みたいなものが全然満たされないことになると思うんですよね。 今回ご質問いただいているみたいに、排水種なりCOPDのベースラインの要素があったり、肺炎でも全然いいと思います。 そういう時に痰が多いってなると、どうしても頻繁にマスク外しますよね。 その間は、例えば、サチュエーションも下がるかもしれないし、 求院の処置自体もなかなか辛いですから、患者さんにとっては負荷が多いなって思うんですよね。 なので、結局、腰圧かけてるけどかかってんの?みたいな状況になっちゃうんじゃないかなっていうのが、しばしばあります。 そうなった時に、今ご質問いただいているみたいに、本当にNIPPVなの?この人っていうのを、そこで考えるっていうのがいいと思うんですね。 その時に、別に腰圧がしっかりかかってなくてもいいんじゃない?みたいに思うなら、別の呼吸のサポート。 例えば、ハイフローネーザルカニュラーとか、普通の酸素投与でもいいのかもしれないですよね。 もう一つ、これは、NIPPVを使うか使わないかみたいな、非常にシンプルなYes、No、1、0の議論ですよね。 もう一つは、1、0じゃなくて、例えば0.5NIPPV、0.5ハイフローネーザルカニュラーみたいな考え方もあるんじゃないかなって思うんですよね。 というのは、なんとなく自分もNIPPVつけたら、その人もNIPPVつけててください。つまり、ずっとNIPPVです、みたいに思ってたんですけど。 アイシュートーク一緒にやってる小橋先生なんかは、カナダでの臨床経験が終わりで、それを聞くと、NIPPVつけるって言っても、誰も24時間NIPPVつけるなんて思ってない、カナダでは。 少なくとも小橋先生がトレーニングされた施設では、そうは思ってない。あらかじめインターバルをとるって決まってるというわけなんですね。 それはやっぱり人用性ですよね。NIPPVに関しては一番大きな懸念点になる人用性の問題が結構あるなっていうことをおっしゃってて。 そういう意味では、NIPPV使う時間。患者さんにも言いやすいですよね。何時まではマスクつけましょう。何時から何時はこっちの鼻のやつに変えましょう、みたいに言うと、 それをこちらもあらかじめ最初からそのつもりでいるとすると、NIPPVちょっとしんどそうだなってなったときに、例えば6時間連続でつけることを念頭に置いてたけど、ちょっとしんどそうだったら5時間にしましたって、進みやすくないですか。 あらかじめ変わることが前提になってるんで。そういう発想も結構いいかなと思ってます。 当然NIPPVに期待する溶圧っていう要素は薄れるわけですけれど、でも一定期間つけることにも意味がある。 必ずしも24時間かゼロ時間かじゃなく、例えば12時間12時間にするのか、14時間10時間か。それはもう患者さんとか患者さんの人用性とか呼吸の、なぜ悪いか呼吸剤の理由によると思います。 ただ、Yes、Noだけじゃなくてその間、併用みたいなのをイメージするっていうのもいいんじゃないかなと思ってます。 あとこの人用性の話でいうと、やっぱりNIPPV、人用性がないとつけたくないと。そもそも呼吸がちょっとしんどくてややソワソワしてる方につけていただくことが多いと思うんですけど、 そうするとNIPPVしながらちょっと不穏っぽいので、DEXメートミジンを使いながら、人用性を良くするというか、鎮静かけてつけてもらうということを考えると思うんですね。 ただ特に今回のようにタンが多くて、マスク品価に外したりアラーム鳴ったりして患者さんがちょっとソワソワ、アジテーションしてるってなったときに、DEXつけるって本当に良かったんだっけってことですよね。 核タンファイスを促しながら溶圧もかけてたいっていう、そういう意味だったはずなんですけど、結局なんか鎮静で核タンファイスを換算のきっかけ、トリガーを抑えてしまうっていうのも、どっちなんだろうなーって思うわけです。 これは全然、これも良いか悪いかの二言論をしたいんじゃなくて、そういうDEXで同調性が良くなる、NIVの人用性が高まることと、一方で核タンファイスに関してはややネガティブな作用があるかもよっていうことを考えてほしい。 僕の場合は、それで結局見た目鎮静してNIVついてるように見えても、十分な呼吸補助が得られてないとか、タンを十分出せないみたいな状況になるぐらいだったら、もう送還しちゃえばいいんじゃないかなって思ってます。 呼吸仕事量も十分取れてないし、結局それで実は循環にも悪影響を生き出したり、人機能が悪くなったりしてリニオも進まなかったりとか、タンが十分取り切れてなくて、核単変則みたいな要素でイベントが起きてしまうこともあると思うので、 そうなった時にあんまり、いわゆるNIVDEXで粘りすぎないで、きちんと送還の決断をするっていうのは大事なんじゃないかなと思ってます。NIVは送還を回避させてくれることの多い、本当に素晴らしい非侵襲的な呼吸サポートだとは思います。 だけれど、じゃあ送還はないとか、送還のタイミングが遅れてギリギリの状態で送還するみたいなのは絶対避けないといけないなと逆に思います。 というわけで、今回はタンが多い場面でのNIVどう考えますかっていうので、何でつけてるのか。タンが多くて外してるのはあんまりつけられない時間が、溶圧が効かないんじゃないか。 NIVとハイフローなんかを併用するってアプローチはどうだろう。あとは鎮静の是非と送還のタイミングを遅れないこと、この辺りが大事になってくるんじゃないかなと思います。 というわけで、このアンさんに対しての感想、ご意見もお待ちしています。それではまた。