# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 今日はARDSにおける一酸化窒素NOの 吸入療法についてのお話をします。 今日は金曜日ですので、今お聞きいただいている通常放送と、 また別でプレミアム放送というのもお話しています。 この通常放送の方で、このARDSにおけるNO吸入の基礎的な部分を整理して、 特に薬理学的な背景をお話ししようと思っています。 そしてプレミアム放送の方では、これまでの臨床エビデンス、 今回僕たちが出した論文、 そして、じゃあそういったエビデンスをどうやって今後使っていったらいいの? という、ここまで踏み込んでお話ししていこうと思います。 プレミアム放送の入り方は、僕の番組の概要欄にここに載ってますので、そちらを参照してください。 では本来いきましょう。 どうでしょう?皆さんNO吸入で使ったことありますかね? なんか人によって、いろんな人によってというか多分施設、 あとは見ている患者さんによって結構違うかなと思います。 実は僕らもARDSで使うというのはほとんどなくてですね、 一番多いのはやっぱり心臓血管外科の術後や、 循環器内科の患者さんの腎不全ですね。 肺口血圧症が発病している時の肺血管拡張薬という意味合いで使うんですね。 ただ一方で、ARDSの文脈での、 ある種なかなか他の治療でうまくいかないレスキュー的な治療、救済療法として、 そんなNOというのはこれまで考えられてきた背景があって、 やっぱりCOVIDの時に非常にNO吸入に注目されていましたので、 今回論文に至ったというような流れなんですね。 そもそもの薬理学的な背景を整理していこうと思いますけど、 基本的にはNOって換気の良い肺、きちんとガス交換が行われている肺の血管を開いてくれるというようなお薬なんですよね。 なので、簡単に言えば良い肺が元気になって、良い肺により血を流して、悪い肺にはそんな効果がいかないというわけですから、 やっぱり経常脈的な投与と違うんですね。 吸入なので、その吸った酸素、ないしは窒素に含まれる形で、とにかく吸気に含まれる形で患者さんに届くので、良い肺にたくさん届くというわけです。 結果として換気が良い肺により多くの血液が行く、VQミスマッチが改善するしシャントンも減って、基本的には酸素化が良くなりますよね、 そういうロジック、薬理学的な背景を持っているんですね。 大体、肺血管拡張薬って他にもありますよね。よく言われるのはミルリノンですかね。PD3疎外薬ですよね。 それを経常脈的に投与すると、肺血管拡張するのは嬉しいんですけど、同時に全身の血管も開くんですね。 吸入薬と常脈薬はここが違うんですよ。吸入薬というのは基本的に吸った分だけ、ほとんど常脈には行きません。 結果に入りませんから、呼気の中に入っているだけの吸入薬と、経常脈的に届く薬剤だと、肺に選択的に届く吸入薬と、全身をめぐる常中薬という整理でいくと、 やっぱり肺だけじゃなくて全身の血管抵抗が下がるわけです。 なので、どうしても血管拡張に伴う低血圧というのが、呼吸のケアを念頭に使ったとしても循環管理に軟重しやすいというのが全身に投与される常中薬。 一方、吸入で済むイスタンカチス素は肺の血管のみを拡張してくれて、全身の血圧は特に下がらないというわけですから、 基本的には呼吸だけを良くして循環の影響が少ない、基本的にはほとんどないと考えていいので、やっぱり重症なARDSの患者さん、 哀愁で見ているような低酸素が著しいARDSの患者さんには、ある種理想的な理論的背景を持っているなというわけです。 ただ、一方で酸素化が良くなるのはすごくわかりますよね。換気の良い肺に選択的に血流が多くいくわけですから、酸素化は良くなりそうだ。 じゃあ、これがその後どういう風にたどって、どういう変化につながって、酸素化の改善がどこまで大きな変化につながって、患者さんにとって良いことをしていると言えるかですよね。 PFEが、例えば120だったのが180になった。じゃあ、もう爆患できますかと言うと分からないですよね。 PFEが120だったのが180になった。でも、もともとの肺炎、もともとのARDSの原因となる疾患が十分コントロールされていないと、やっぱり患者さんは助からないかもしれない。 つまり、酸素化が良くなるというその一時的なデータの変化、改善というものが本当に患者さんにとって意味ある変化につながっているかというところをやっぱり知りたいわけです。 こういう背景、こういうバックグラウンドを踏まえて、僕らは今回研究をしたんですね。 つまり、酸素化が良くなる。もうこれいいんだけど、じゃあ本当にこれが患者さんや臨床的に意味あるアウトカムの改善につながっているのかというのを見たかったんです。 今回は、僕たちは系統的レビューというアプローチを取りました。 つまり、ある範囲の文献、これまで出た文献を全部調べて、その結果を組み合わせて、一酸化窒素、NOの吸入がARDSの患者さんでどういう効果を発揮するかというのを、一本一本の研究じゃなくて、全体感を捉えに行ったという研究なんですね。 一酸化窒素というのは結構小児でも使われる薬剤でもあるので、今回は成人のARDSに限定しました。 研究のデザインはランダム化比較試験、RCTだけに限定しました。 最近、NO吸入が改めて注目されている理由はやっぱりパンデミックです。 世界中で低酸素のARDSの患者さんが大量に発生しました。 一方で、例えばエクモみたいな治療法というのは、リソース的にも厳しいものがある。 そんな誰にもどこでもできる治療ではない。 ではその手前の、当然副害もやってるでしょう、菌歯科もやってるでしょうけど、NO吸入というのはその中でどういうポジションを占めるかというのを、COVIDの患者さんの試験、RCTも含めて見たかった。 そしてアウトカムとしても、当然死亡は見るし、今回みたいに酸素化とか人工呼吸離脱みたいに先ほど言ったところも見ますけれど、 他の臓器障害どうなのか。例えば腎障害どうなのか。 そしてさっきも言ったみたいにリソースがよりたくさんかかるエクモにはやっぱり制約があるかもしれないけど、じゃあエクモを回避したりできないのか。 そういうアウトカムもとって調べてみたというところですね。 この結果、この論文が先日ジャーナルオブインテンシブルケアから出版されましたので、この後続きのプレミアム放送の方では、 この我々の研究論文の結果や実際のデータ、そしてその解釈、さらには臨床にどういう影響を及ぼすか、どういう判断を今後していくのかというところをお話していこうと思っています。 薬理学的な作用基準というのはARDSにぴったりな薬に思うNO吸入が、実際に愛知の患者さんのARDSの患者さんの予防を良くするのか。 そんな疑問に対して回答した論文のお話をプレミアム放送でしようと思っています。 それでは続きがお聞きになりたい方は是非プレミアム放送でお会いしましょう。それではまた。