# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の児谷幸です。 今日は、ICUの中でもずっと議論になっているテーマを取り上げようと思います。 それは、モニタリングを増やしても死亡率はなかなか良くならないということです。 ICU、いろんなモニターがありますよね。 患者さんの横の画面で出ているモニタリングシステム、 人工呼吸器の中のモニタリングシステム、 血液検査や生理学的なパラメーターなども、 広く言えばモニタリングととれるかもしれません。 そんな大量のモニターがあって、 そこに新しいテクノロジーを用いて 追加のデータを増やしたときに、 どうなるか? 患者さんの横が良くなるか?というのを、いろいろ見てきたわけです。 もとから比べたら、当然Aラインで血圧を進出的に、 持続的に見られるのもそう。 肺止めカテーテルを入れて、 無神経の圧や血行動態モニタリングのパラメーターが増えるのもそう。 でも、古くはスワンガンを使っているルーティンリューチが 死亡率を良くしたわけでもなかったし、 そして最近はAラインをショックの患者さん、 血圧をずっと見たくなるようなショックの患者さんで入れたって、 入れずにできるだけマンシェットで頑張るのと比べて、 死亡率は悪くない。 劣らない。 そんな結果も出てきています。 スワンガン使っているのはもうそうなっているし、 Aラインももしかしたらより、この人には入れた方がいいだろう、 この人にはいらないだろうという風な ルーティンのリューチじゃなくて、患者さんを選んで 絞られた、 入れるメリットが大きい患者さんにだけ入れるという流れになっていくんじゃないかと いう風な流れがあると思うんですね。 じゃあどうして いろんな 有望な仮説があって、 これやった方がいいだろうと思って新しいテクノロジーが導入されるのに、 どうしてモニタリング増やしても死亡率が良くならないのかというのを ちょっと考えてみようと思うんです。 大事な論点は2つあるんですね。 まず1つ目からいきますね。 1つ目は モニタリングを増やす ということから 死亡率が良くなる までが ものすごい遠いってことなんですね。 もう少し細かく分けてみるとどうなるか考えてみましょう。 例えば新しいモニターをつける。 そうするとこれまでは見えなかった 変化や数値が可視化される。 目の前に現れるわけです。 その数字を基にして 何らかの マネジメントに変化が起きる。この値がこうなったらこの範囲に戻るようにしましょう。 例えばその新しいモニターの 正常範囲があれば常にその正常範囲を維持するようにしましょう。 それを目指すためにマネジメントが変わる。 普段とは違うマネジメントになる。 その変わった分がすごく効いて 死亡率が良くなっていく。 一つ一つの例えばステップは小さくてもそういった マネジメントの変化が頻回に起きることで 死亡率が変わる。 こういう流れ。 もう一回言うとモニターをつける。新しい数字が目に入る。 その数字によってマネジメントが普段と変わる。 そのマネジメントの変化によって死亡率が変わる。 こういう4段ぐらいあるわけです。 等必須ですよね。 特に数字が見えるはもうダイレクトですよ。 モニターつけたら数字見えますから。 けど数字が見えることによってどれぐらい マネジメントが変わるのかっていうその間だと思うんですね。 新しい情報が増えたことによって誰がどのぐらいの頻度でどれぐらい 大きなマネジメントの変化をどういう患者さんに対して起こすのか こういったところが全然わかんないんですよ。 例えばAライン。 Aラインでずっと 持続的に血圧が追えている。それに比べて15分おき。 例えばですよ。15分おきでマンシェットで血圧を測る。 それによって例えばショックの患者さん。 肺結晶の患者さんにしましょう。ノロドレナリン行ってる。バトプレシも行ってるとなった時に どれぐらいそれによって 小圧系の薬はどれぐらい変わるんですか。使い方。 致命的な低血圧どれぐらい起きるんですか。逆に 異常な高血圧どれぐらい起きるんですか。 湯液の仕方変わるんですか。 タイミングはすごく遅れるんですか。早いんですか。何だったら過剰にやっちゃうんですか。 Aラインがあると。 そんなことが 差として生まれるわけですよ。 この差が どれぐらい本質的、どれぐらい真を食った差かっていうのをやっぱり考えないといけない。 これに関してなかなかデータではないわけですね。 なのでモニターをつければこういうことが見えるようになります。 とかモニターをつけると つけたことによって何分以内に異常が検出できますみたいな、 そのAラインをつけた後の話のことだけは結構データあると思うんですけど、 入れる入れないっていうAラインがあるとないって比べたときに何がどれぐらい変わるのかっていうのを、例えば ハイ結晶の蘇生の1時間なり6時間なり24時間でどれぐらい変わってそれがどれぐらい ショックの管理としてハイ結晶管理として寄与するかというのはよくわかってないというのは現状ですよね。 そうすると見えるようになった新しくものが見えるようになったけど マネジメントがどれぐらい変わるかわかんないんだからその先の死亡率が変わらなくてもまあそうかな っていうのもなんとなく納得がいくんじゃないでしょうか。 実際スワンガン使っていたらそうですよね。心拍数量とかPAとかウェッジ圧とかいろいろ見えますけどルーチンリューチしても死亡率は良くならない。 情報が増えてもマネジメントがどう変わるかっていうのはよくわからないわけです。 当然RCTの枠内ではこういうふうにやりましょうっていうのはあるとはいえ、 心臓がもともといい人と悪い人だったら違うでしょう。 疾患が違えば違うでしょう。人機能や呼吸の状態でも違うはず。 そうするとやっぱり結果としてトータルを見た時にそれは死亡率までは変わらないだろうと。 特にスワンガン使っている場合には感染の懸念が非常に大きいのでそのデメリットが上回ってしまったというようなところで だんだんリューチはもう選択的に患者さんを絞ってやっていくという流れになっているでしょう。 # チャプター 2 もう一つの論点を挙げたいと思うんです。 それは、新しいモニタリングを入れるかどうかを死亡率で判断すべきかというところなんですね。 これは相当意見分かると思います。 というのも、ICUで例えばモニターを増やしてやることって、ほとんどの場合、指示両方ですよね。 例えば、肺結晶で血圧をいくつぐらいにするのとか、 PF値を見ることで酸素化をどれぐらいにするのとか、 あとは、排断がかかっているのもそうですよね。 何かその根本的な治療、 例えば、単肝炎のショックの患者さんがいたときに、ARCPがいるかどうか、どれの味がきちんと効いているかは、 Aラインあろうがなかろうが、判断できるところですよね。 そうすると、やっぱり根本治療と指示両方を分けて考えたときには、根本治療の重みってすごく大きいわけです。 指示両方がちょっと最適化からずれていたとしても、根本治療がうまくいっていれば、 例えば肺結晶だったら、感染症のコントロールがバッチリついていれば、指示両方がちょっと有益多かろうが少なかろうが、 血圧低めにしちゃおうが高めにしちゃおうが、酸素化がよくあがろうが低かろうが、なんとかなる方が多いと思います。 でも逆はしんどいですよね。根本治療がうまくいっていないのは、指示両方をどれだけ最適化したって患者さんは助からない。 そういう点から言うと、指示両方の非常に細かいところが新しいモニタリングデバイスを入れることで良くなる。 少なくとも変化が起きることによって、死亡率まで良くなるのかっていうのはなかなかわかりません。 人によっては、やっぱり死亡率変わらないと新しいデバイスっていう何か前向きなことをする。 前向きっていうのは、投資が必要だったり、就職が必要だったり、換算とって新しい進出を増すことになるかもしれないものに対しては、 死亡率が良くなるぐらいのインパクトが大きいことじゃないと意味がないって思う人もいるかもしれない。 もう少し手前、もう少し手前で言えば、マネジメントが細かく最適に精密になることによって臓器障害が減るかもしれない。 それぐらいなら十分いいよって思う人もいるかもしれないですよね。 これはちょっと別の発想というか、どういうアウトカムの改善と新しいテクノロジー、モニタリングのコストをどれぐらいでバランスを取るか。 どのアウトカムがどれぐらい良くなれば新しいものを導入していいかって考える。 これは本当に人それぞれ、施設それぞれだと思うんですね。 ここはなかなか唯一の答えはないとは思うんですが、モニターを増やして死亡率が良くなれば良いし、良くならないなら要らないのを二元論に落とし込んで本当に良いのかなっていうのは僕個人はやっぱり感じます。 モニターによって追加するための根本的な目的が結構あると思うんですよね。違うと思うんです。 循環モニターだったら循環の何らかの適性か、呼吸だったら呼吸でしょうし、鎮静系だったら鎮静。 それを10波太からげに死亡率が良くならない限り絶対ダメだとか、死亡率が究極的なアウトカムで、その手前のアウトカムがどうなったって、それは全部代理指標だって言って帰却するのはちょっと乱暴じゃないかなという気がするので、 もう少し手前の、僕個人はもう少し手前のアウトカムを見てみるのも良いんじゃないかなっていうスタンスでいます。 というわけで今日のお話としては、やっぱりモニタリングを追加することはこれまで見えていなかったものを見せてくれる。これは間違いないです。 ただやっぱりモニターで新しい値が出る。新しい値が出るからマネジメントが変わる。マネジメントが変わるから患者さんの予防が良くなる。 この流れの中で、どういう患者さんでどういう値が可視化されたことによって、どうマネジメントが変わって、そのマネジメントの変化がどう患者さんの予防になりアウトカムに結実するかっていうところまで測定、定量化して、 その上でこのデバイスが効く患者さんにフォーカスしていく。そういうアプローチというのが今後は結構大事になってくるんじゃないかなと思うんですね。 そしてもう一つが最後のアウトカムが良くなる良くならないの。アウトカムというのの適切な選定。いつでもどこでも死亡率というのは、いくらICUで重症患者さんを扱っているとはいえ、ちょっと乱暴だったりちょっと雑すぎる。 そうやって患者さんをどのモニターに関しても患者さんを選択しようというならアウトカムだって選んだっていいんじゃないかなという気がするんですよね。 少なくとも最近の潮流としてはルーチンで全員にいつでも留置するということに関してはいろんなモニタリングで多分減っていく。これは時代の流れというか知見の蓄積の成果だと思うんですね。 ただ今後はより選択的なものを考えるときにはそういったイエスノーだけじゃなくてもう少し厚みのある情報をみんなで評価したり集めたりしていくという流れになると面白いんじゃないかなというふうに思います。 今後また必ずいろんなモニターが新しく出てくると思うんですね。なのでそれを新しいモニターをつける。ないしは普段からつけているものに関してもこれをモニターを装着するということは何のためにやってるんだっけ。 何がどう変わればこのモニターはやるんだっけ。やった方がいいんだっけ。逆に言えばこうなったらこのモニターいらなくないっていうものをふと自分の中でだけでもいいと思うので考えてみると診療の質というか精密さ自分の中での整理みたいなのがつきやすくなるんじゃないかなというふうに思います。 というわけで今回はモニタリングを足して死亡率がなぜ良くならないのかという点までお話ししてみました。それではまた。