# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷隆之です。 今日は、 吸気努力の評価をどうしているかというお話をしてみます。 呼吸といっても、 僕は3つのコンポーネント、要素に分けて考えるということをやっています。 1つは酸素化です。 代表的にはPF比で評価すると思います。 もう1つは換気です。 指標としてはPSCO2です。 もう1つが呼吸仕事量です。 呼吸にどれくらいエネルギーエフォートを割いているかということです。 呼吸数とか呼吸様式みたいなところかなと思います。 当然、これら3つの要素はそれぞれに関連しているわけですね。 3つを分けて評価するということは大切なんですね。 酸素化と換気は、酸素化が良くても換気が悪い方もいると。 一方で、酸素化は良いけど呼吸仕事量が多いという方もいて、 この辺りは関連はするんだけれど、それぞれに良かったり悪かったりが異なる評価を下す時もあるんですが、 大にして、この3つ、酸素化・換気・呼吸仕事量というのは、 それぞれ、どれか1つでも一重しく悪かったらそれだけで相関の適用になるわけなので、 きちんと酸素化は大丈夫だから相関していませんというのは不十分だなというふうに思うので、 それぞれ分けて評価する。 関連はしていることはよく分かるんだけれど、分けて評価するということが大切になってくるわけです。 実は今日はここから僕が話すというよりも、質問にお答えしていこうと思うんですね。 その質問のある種前提部分としてのお話として、 酸素化・換気・呼吸仕事量を分けましょうというお話をまずしました。 では、Googleフォームにいただいたご質問を読み上げますね。 鳥取おじさんからのお便りです。 いつも配信ありがとうございます。 毎日勉強させていただいております。 毎日聞いていただいているんですがありがとうございます。 本日のCSDD2026楽しみにしております。 これは年明けに大阪であった新原性ショックのセミナーですね。 いらしてたんですね。 なかなかお話しする時間がなかったというか、 どなたか存じ上げなかったので、申し訳ありません。 お声掛けできませんでしたね。 吸気努力、P3のことを質問させていただきたいです。 私の施設では食道内圧の測定はできず、 強い吸気努力をP.1値のトレンドや見た目の呼吸様式で評価しております。 先生のご施設ではどのような評価をされていますか。 P.1を用いられておりましたら、どのぐらいの時間間隔で測定なさるのか、 その値を絶対値で評価なさるのかなど、ご教示いただけないでしょうか。 また、NPPVやハイフロー使用時に吸気努力が強いから相関管理に切り替えようというディスカッションになることがあります。 NPPVやハイフロー使用時の吸気努力はどのように評価すればよいか、ご教示いただけないでしょうか。 また、NPPV使用時に回感気温が大きいから相関管理に切り替えるというアクションは間違っておりませんでしょうか。 いろいろお聞きして申し訳ございませんが、ご教示いただければ幸いですというわけですね。 ありがとうございます。 これ、むちゃむずい質問ですね。 ちょっと困っちゃいますが。 まず、大限定として、私たちの施設の中でP.1をどう使うかに関しては、絶対的な基準は設けていませんので、 時に好んで使う人、そんなに貧乏しない人というのが多少バリエーションがあるのかもしれませんが、大原則としてですね。 大原則として、P.1というのはまだ僕の理解ですよ。 僕の理解では評価の段階あると思うんですね。 評価、言い換えると仮説の段階あると思うんです。 生理学的な仮説とか呼吸生理学的な論拠、理論は理解できるんですが、それを人、重症患者の人工呼吸管理にどのような当てはめ方をするべきか。 これはまさに鳥取おじさんさんが聞いていただいている、例えば位置があるのか、それは絶対値なのか相対値なのか、そして時間間隔をどうしているのか、そもそも使うのがいいのか、値を見て何をどう変えればいいのか、すべて仮説に基づいていると思います。 つまり、僕は結構この辺りはコンサバな立場を取っちゃうのもあって、P.1をありってというかすごく短く言うと、P.1を診療で使っていませんというのが答えになっちゃいます。 多分ご期待に添えない答えで申し訳ないんですが、実際にはそんな感じ。 もちろん測定することはできますし、測定値を見ることはないわけではないですけれど、それによってなのでというのは行かない。 これは少し話を大きくしてしまうと、単一の指標で診療をガイドしないというのは乳酸値もそうだろうし、クレアチニンもそうかもしれないし、血小板もそうかもしれない。 他の診療のあらゆる場面でもそうしているのと同じで、かつ精度に関してもよくわからない。 何の精度かもよくわからないので、僕は正直まだ使っていないというのが現状です。 補助的な指標として、僕の施設でも他に使っている人がいるかもしれませんが、あくまで補助的な指標であり、他の指標と同じ方向を向いているときにサポートするという値だと思うので、 つまり見ても見なくても今の時点ではそこまで影響ないんじゃないかなと思っています。 当然、知見が蓄積されてきたときには全然違うことを言うかもしれませんが、現時点での理解はこんな感じとして共有させてください。 そしてですね、後半部分に移っていこうと思うんですが、 吸気努力の評価、これも極めて困難です。困難の意味は客観的に、ないしは定量的に評価するのは困難だと思います。 1回換気量が大きいことは、吸気努力が大きいこととイコールかちょっとわからないですね。 もちろん、900とか入っちゃう人は多々にして吸気努力が多いと思うんですね。1回換気量が900ミリリットルとか入る患者さんというのは。 多々にして多いと思うんですが、その値がいくつだから相関しましょうと言われちゃうと、ちょっとどうなんだろうって思いますね。 吸気努力が強いことは、機関相関の適用になりうる。これは間違いないと思います。 先ほどの言い方、イントロの言い方で言うと、呼吸仕事量が大きいというふうに判断するんですが、呼吸仕事量と1回換気量が常にイコールで結びつくか、 より正確に言えば、1回換気量が大きいことは呼吸仕事量が大きいことを意味するかというと、常にそうではないかもしれないなと思ってますね。 さて、NPPVの使用中に1回換気量が大きいから相関した方がいいかというと、ちょっとわかんないなと思います。 大々にしてその場合が多いとは思いますが、やっぱりなんでNPPVつけてて1回換気量が大きいんだろうという原因をきちんと考えたいなと思いますね。 例えば、嗜空が何らかの理由で大きいとか、可換気にしたい背景となるような病気があるのかなどいろいろあると思います。 当然、その中には比較的簡単に介入できるものがあれば、そこに介入すればいいと思います。 みんな相関するかというとそうでもないと思いますし、何らか原因の精査に例えばCT行くにしては、ちょっとこのNIVの感じだと難しいとなれば、相関もチョイスになってくるでしょう。 今言って自分で思いますけど、な感じとか、やっぱり吸気努力とか呼吸仕事量ってもうベッドサイドで患者さんを見るしかないと思うんですよね。 呼吸様式って、いろんなあやぎ呼吸とか、視線呼吸とかいろいろ言いますけど、呼吸様式を点数化できない、つまり定量化できない客観指標じゃないわけですよ。 それを何と呼ぶかというと、私はこう呼んでますという感じになっちゃうので、どこまでも主観が入ると思うんですね。 なので、これを完全に客観的に評価する必要もないというかできないと思うので、あくまでそこは主観で判断する、それが吸気努力呼吸仕事量の評価のむしろ肝じゃないかなと思います。 というわけで、以上です。