# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日はプラットフォールとデクスメイトミジンの併用ということでお話ししてみますね。 これはあるお知り合いから質問をいただいてお答えする中で、このトピックをまとめてみようかなと思ったんですね。 答えというか結論から言うと、あまりしないんですよね。 するときってむちゃくちゃ限られているんです。 っていうのは、具体的に言うと、プラットフォールでも鎮静不十分になっちゃうときかなと思うんですね。 ただですね、プラットフォールというのは基本的には割と深い鎮静になると。 ただ低血圧が懸念だと。 デクスメイトミジンというのは逆に言うと、あまり深く鎮静できない、むしろ浅い鎮静に向いているんじゃないかと。 線も減らすかもしれないということが言われていると。 副作用は除脈であると。 もう一つ、集中治療室でよく使う鎮静剤としてはニラゾラムがありますよね。 これは深く鎮静できるけど、線紋を起こすと。 覚醒遅延にもなると。 循環には比較的優しいとなったときですね。 例えば、そもそも深い鎮静がいるときってどういうときかを考えると。 一つは循環が悪すぎるときですよね。 もう何かちょっとの帯同で全然循環崩れちゃうみたいなとき。 こういうときは深く鎮静したいんですけど、当然使うのはニラゾラムになるわけですよね。 循環が悪いんだからプロフォールは使いにくいわけです。 他に深く鎮静したいときの一つが、呼吸の努力が大きいときですよね。 いわゆる肺保護換気ができないようなとき。 これも深い鎮静になると。 循環が良ければプロフォールで良いでしょうし、循環が悪ければニラゾラムかもしれません。 場合によってはプロフォールとニラゾラムの併用をするかもしれませんね。 というのは、さっきも申し上げた通り、 例えばARDSで吸気努力が強いとなったときに、 深い鎮静をするためにプロフォールプラスニラゾラムみたいなことをやるかもしれないんですが、 ニラゾラムは一方で覚醒遅延になったり専門を起こしたりすると人工呼吸の期間が延長する。 そうすると、もともとそういった重度のARDSの患者さんを見ている場合には、 そもそも長期化するわけですよ、人工呼吸の期間が。 その間ずっとニラゾラムをベースに使っていると必ず蓄積しちゃいますよね。 なので、できることなら、循環との兼ね合いによりますけれど、 プロフォールベースにしながら、ミダゾラムはショットで使う。 ボーラスで使う必要時に、みたいなぐらいがちょうどいいのではないかなというか、 できればそれがいいなという感じですよね。 僕はちなみにプロフォールに関しては上限は大体3mgパーキログラムパーアワーというふうにしています。 これはプロフォール注入症候群のリスクファクターが4mgパーキログラムパーアワー以上なんですけれど、 大体深い鎮静をしている患者さんというのは、時にはフラッシュをしたりすることもあると思うんですね。 そういうフラッシュが多少あったとしても、4mgパーキログラムパーアワーを超えないように3にしていますね。 60kgの患者さんだったら、プロフォール500mgパー50mLの製剤だと、 180mgパーキログラムパーアワーまでにするというようなことをしています。 それで足りない分に関しては、例えばミナズラムをフラッシュするみたいなことを使っていますね。 つまり、非常に何とも言えないんですよ。 めちゃ深く鎮静したい時って、他には当然脳下とかいろいろありますけれど、 大きく分けると、鎮静が治療になる、例えば転換充積とか、それはまた別のストーリーとした時にですね。 基本的には、深い鎮静をする薬剤というのは、プロフォールとミナズラムですね。 デクスメルトミチに入ってこないんですよ。 そこで、プロフォールとデクスメルトミチを併用するというのは、どういう患者さんなの?ってまず思いませんか。 だって、プロフォールは深く鎮静したい、デクスメルトミチは浅く鎮静したい。 え?どっち?しかも併用?どういうこと?ってなるのが自然だと思うんですね。 僕の思う、僕の実際のプラクティスの中で、このデクスメルトミチをいつプロフォールにアドオンするかというと、 というか、ちょっとそこをまず整理しましょうか。 プロフォールとデクスメルトミチを併用する時の僕の、ある種の順番というのは、 基本的にはプロフォールを使っていて、デクスメルトミチを足すみたいなことがほとんどですね。 というのは、浅い鎮静をしたいけど、足りないからプロフォールを足すというのはよくわかんない。 当然、序脈とかそういうデクスメルトミチの雄大事象が気になるので併用せざるを得ないという場面は、 なくはないのかもしれないですけど、あんまりないですね。 なので、ある程度、鎮静を効果したいと思っているんだけれど、足りない。 プロフォールの量も多いので、デクスに行くと。 僕が結構あるのは、これは若い方ですね。 プロフォールを結構投与していても、本人が中部不快が結構強いと、 フェンタニールでも十分足りない、あまり取り切れないみたいな時にデクスメルトミチを使ったりとか、 あとはあれですね、専門ですね。 僕がパッと典型的な患者さんの像として思い浮かぶのは、 A型乖離の術語で、やはり専門が非常に強い患者さんで、そもそもSATをクリアしない。 そういう患者さんにプロフォールプラスデクスメルトミジンで、ある種時間稼ぎをしたり、 当然メジャートランキュライザー、ハロペリドールとかクレジアピンを使う時もありますが、 そういう簡潔的に使うメジャートランキュライザーを併用しながら、 爆患時期を待っているみたいな人の時に、かなり例外的に使うわけですよね。 当然他の方々は違う使い方をされているかもしれませんが、 僕のプラクティスの中だと、非常に限定的で、かつ深い鎮静をしたいというよりも、 鎮静が足りないので、やむを得ず足す、みたいな意味があります。 深い鎮静、つまりショックの患者さんとか、例えばARDSで吸気努力が強い患者さんというのは、 ある種、そういった循環や呼吸の問題に対して適切な範囲で、 要するにバイタルサインを維持するとか、目標となるような肺保護換気を達成するための治療上の要請から用いられる、 治療上の必要性から用いられる新鎮静を得るために、 例えばプロフォルトのミンタズラムを使うのに対して、先ほどから言っている、 専門が強くて、みたいな患者さん、ないし、プロフォルト単材では十分な鎮静を得られないような患者さんというのは、 ある種、医療者側の都合なんですよね。 つまり肺保護換気というのは、一応患者さんの肺に優しいことをしているし、 ショックの患者さんが暴れちゃうと血圧が下がったりするというのも患者さんの話なんですけれど、 なんか鎮静不十分って、要するに暴れちゃうから鎮静しているみたいな感じなんですよね。 なんかそういう患者さんにとっては、対して使うプロフォルトデクスメイトミジンって、 なんかちょっとこっち都合なんで、うーんって感じがします。 ちなみに、エピデンス的に言うと、デクスメイトミジンに関するICUでの一番大きなRCTのSPICEⅢっていうのの、 二次解析で言うと、比較的若年の患者さん、65歳以下だったと思いますけど、の患者さんで言うと、 デクス固定でプロフォルトを上げていく方がいい、みたいな、そういう二次解析なんで、あくまで仮説としてはあります。 なのでどちらかというと、若年の人でプロフォ中心でデクスをちょっと足すみたいなプラクティスを指示するエビデンスもなくはないですが、 あくまで仮説ですので、なんかデクスプロフォの併用って、僕まだあまりいい使いどころわかってないかもしれません。 それではまた。