# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷幸です。 毎日、集中治療、研究、そしてキャリアのあたりを話しているのですが、今回は前回に続いてですね、 重症患者の基幹疎開の導入におけるフェンタニルの系統的レビュー・メタ解析を実施して、ジャーナル・オブ・インテンシブル・ケアから出版されたのですけれど、 その論文の中身の概略みたいなところは、昨日話しているので、もしまだの方はそちらを聞いていただいた上で、こちらを聞いていただく方がよろしいかと思いますが、 要するに今回、その研究の結果としてですね、 基幹疎開を受けようとしている重症患者の導入において、フェンタニルを使って循環動態が悪くなるかどうかというのはよくわからないという結果だったんですね。 よくわからないときどうしたらいいの?という話ですよ。だって、エビデンスが追いついていなくても、結局日々の臨床の中では目の前に重症患者さんで疎開しないといけない人がいて、 そのときの導入薬を、薬剤の種類を決めなければいけないわけですよね。そのときにフェンタニルを使うか使わないかを判断しないといけないわけです。 そこをどう捉えていくか、どう判断するかというのを、こうやってエビデンスとしてはうまくガイドしきれないときにどうしていくかというのを考えていきたいなというふうに思うんですね。 まず大前提として、今回はフェンタニルを使うほうが使わないとに比べてリスク比が1.4で、95%信頼区間が0.8から2.4だったんですが、 一応またいでいるから差がありません。統計学的な差がありませんという以上に、エビデンスの指数が低いということを判断しました。 その大きな理由は、循環不安定というものを今回プライマリアウトにしていたんですが、その循環不安定の定義が様々である。 血圧をカットオフにしている場合もあれば、ノルアドレナインの開始や増量をカットオフにしている場合もある。 それで意味合いがちょっと違うんじゃないかということを我々としては判断したわけです。 つまりですね、この結果から何が言えるかというと何も言えないですよね。 何も言えないというのはどういうことかというと、ルーチンでフェンタニルを使ったほうがいいのか、ルーチンで使わないほうがいいのかに関して何も言えないということです。 つまり、じゃあその間はどうして判断していけばいいかというと、いわゆる個別化ですよね。 個別化をじゃあどうするのというのが今回の大きな問題点ということになってきます。 一つはですね、これは僕は大前提をちょっとお話ししておこうと思うんですが、 今回の系統的レビューの中でも、循環不安定の定義としてクミリレアRCTの中には、 小圧剤の増量内射新規開始を循環不安定化の定義として用いているというものがあったんですが、 僕のプラクティスで言うと、これほとんどの患者がじゃあこのアウトカム発生しちゃうじゃんって思っちゃうんですね。 どういうことかわかりますかね。 僕ほとんどの患者さんで予防的にノルワード始めちゃうんですよ。 特にショックの患者さんなんか絶対始まってます。 例えばですね、ショックで結構ハッハッハッハしてるみたいな患者さんが目の前に来たとするじゃないですか、 そういう患者さんって交換神経もフル活用ですよ。 フル活用で、例えばギリギリミープレッシャーが65とか70あったとしますよね。 これ絶対導入したら下がるんですよ。絶対。 で、もう一つの僕の大事にしているポイントっていうのは、 低血圧を上げることは高血圧を下げるよりも難しいということです。 つまり、一定の短い期間であれば、僕は多少の高血圧の方がいいと思ってるんですね。 で、ミープレッシャー一気に40とかに行ったら、もうそこから上げるのは大変ですけど、 ミープレッシャー85から65に下げるのは別に簡単ですよ。 なので、僕は基本的にはちょっと高めに設定してるんですね。 例えば相関する前には、ミープレッシャーが多分70から75くらいにはなってる人が多いです。 その上でさあ考えていきましょうか。 じゃあ、麻酔の導入どうやってしますかって言うと、 僕はもう基本的には特に、今回はショックの患者さんを念頭に置きながら話しますが、 循環不安定というのを問題にしているので、だったらもうまずテタミンを使うんですよ。 そうすると、どちらかというと、他の薬剤に比べると血圧の低下は少ないです。 でも、さっきも言ったみたいに、交換神経、フル活用の人の交換神経作用は落ちるので、 やっぱり下がるものと思っておいた方がいい。 その下で、フェンタミルってそもそもなんで入れるのって言うと、 これに関しては基本的には鎮痛ですよね。 当然、鎮静薬と相乗効果で多少の鎮静効果を発揮してくれるというのはもちろんあるんですけど、 メインは鎮痛ですよね。 でも、さっきも言っているように、前回の回でも少し触れたんですけれど、 フェンタミルを併用する、つまり違う種類の薬剤、 違う作用基準の薬剤を組み合わせることで、トータルの動作が少なめに、 全体としては大きな鎮静効果を得たいというのが、 フェンタミルを併用することの結構大きな意味合いだと思っているんですが、 大きな鎮静効果を得てしまうと、より血圧が下がるわけですよ。 だって交換神経は下がらせるから。 なので、僕の場合は、そもそも血圧が下がりにくいと言われているケタミンに 鎮痛作用があるのを良いことに、ケタミンだけで良いことがほとんどです。 これは本当に十分な鎮痛作用が得られているのかは、ちょっとよく分かりません。 というのは、そもそも麻酔かけた後の患者さんの鎮痛具合の適正量を 正確に判断する必要はないからです。 なので、僕の場合は、ショックの患者さんだったら、先に多くの場合にノルアドレアンを始めちゃって、 ミープレッシャー70から75くらいには入るようにしておいて、かつケタミンだけで使うというのが、 これは僕にとってのユージュアルケア、標準プラクティスなんですね。 なので、今回の系統的医療メタ解析を見たからって、別に使った方が良い、 フェンタリオンを使った方が良いという結果には全くなっていないので、僕の場合は全然使えません。 これ、今聞いててお分かりになったと思うんですが、 もともとのプラクティスが皆さんあるわけじゃないですか。 そのプラクティスに対して、今回の研究というのは別に、基本的には多分後押しも否定もしないはずなんですよね。 なので、もともとのプラクティスは変わらないと思うんです。 じゃあ、出た結論は、もともとのプラクティスに依存しているはずなので、 僕とお聞きになっているあなたのプラクティス、もともとのプラクティスが違えば、 この研究を踏まえた結果も違って当たり前ですよね。 だって、この研究からは何も診療に対して基本的には影響しない。 なので、このポイントは結構大事だと思っていて、 もともとのプラクティスというのを、やはり自分の中である程度名分化しておく、 言語化しておくというのが結構大事なんじゃないかなと思っています。 特に、生理学的な余裕が少ない患者さんでは、 やはりフェンタニルを使うことのリスクというのも、 ある程度考慮した上で考えるというのが結構大事になってくるんじゃないかなと思っています。 あとは、やっぱり今回の研究からすごく感じたのは、 本当に僕が普段からやっているノロアドレナリのある種の予防的な投与というのが、 アウトカムの発生ととられてしまう循環不安定化の定義をガンガン満たしていくわけですけど、 これが本当に悪いことなのかどうかというのはまだよく分かっていないんですね。 実は今、2つ、もしかしたら3つ目も出てくるかもしれないんですが、 相関前の予防的なノロアドレナリ投与によって循環不安定化が抑制できるかというRCTがいくつか発出しているんですね。 基本的にはRCTの定義というのは、当然予防的にノロアドレナリの投与する群を介入群としているので、 今回のメタ解析で発見されたような、 小圧台を増量する内子を新規に開始することをプライマリーアウトカムとしてません。 基本的には、ミーンプレッシャーが一定基準、だいたい60ぐらいのものが多いですが、 中止血圧がいくつ以下、内子は進展し、みたいな整理学的なパラメーターで定義されたものなんですね。 まずは、それらのRCTが世に出た時点で、 予防的なノロアドレナリによって、血圧の絶対値があるカットオフを下回る頻度を減らせるかどうかということが分かりますよね。 ただ、それで、そのアウトカムを基に本当に判断していいのか分かります。 つまり、予防的にノロアドレナリを投与して、血圧のカットオフを下回ることが減る、 血圧の値として絶対値としては維持するけれど、それ自体が本当は予防悪いかもしれない、みたいな、 より長期的な予防、より患者さんにとって大事な予防、死亡内子などの患者さんにとって直結するような予防との関連を見ないといけないので、 この辺りは今後の研究次第とは思っていますが、 どうですか、皆さん、体感的には血圧の偉い絶対値、非常に強い低血圧になるよりかは、ノロアドレナリをちょっと使った方がいいと思いませんか。 僕はそう思って、そう信じてやっているという感じです。 というわけで、今回は先日出たメタ解析から診療にどういう影響があるかというのを考えてみたという回でした。 それではまた。