# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷幸です。 集中治療・研究・キャリアのことを話す この毎日のVoicyなんですけれど、 ここ最近はですね、ここ前回2回続いて、 フェンタニルの相関の導入におけるフェンタニルの 系統的AVメタ解析が最近出版になったので、 その紹介をしていました。 1回目は研究の解説を話してですね、 第2回目はその結果を踏まえて臨床はどうしていったらいいの? みたいなお話をして、 今回が3回目になりますね。 今回の3回目取り上げるのは、 どうしてこの研究をやりたいと思ったかっていう、 そもそものモチベーション、きっかけ、 理由みたいなところをちょっとお話ししていこうと思うんですよね。 やっぱり研究のモチベーションは当然別途サイドにあるわけで、 そうすると例えばですね、 自分が今までいろんな人たちと一緒に診療してきて、 当初は自分はトレーニー、教わる側でしたから、 教えてくれる人の相関の薬剤の使い方みたいなのを いろいろ見ていったわけです。 そうするとやっぱり人によって使う使わない、 結構バラバラなんですよね。 それはなんとなく診療している中で、 若手ながらじっと見てて、 なんで使うんだろう、なんで使わないんだろう、 聞いてもあんまり納得いくというかですね、 それってクリアカットに分けられるほど、 分かりやすいものでもないんだな、 ぐらいの感じで思ってました。 だんだん学年が上がってきて、 いろいろ研究を読んだりするとですね、 例えば北米のRCTで見ると、 ほとんどフェンダーリング使ってないんですよね。 たぶん10%以下ぐらいだと思うんです。 でも一方で、重症患者さんを対象にした相関の 国際疫学研究3000例ぐらい入っている、 インチューブスタディというのが2021年に ジャマーに出ているんですけれど、 それを見るとですね、大体40%ぐらいの患者さんは 使ってフェンダーリングの投与を受けている。 当然この研究には北米の施設も 入っていたわけですけれど、 つまり他の国々では違うような使われ方、 北米だけのRCTだと10%ぐらいなので、 他の施設ではもっと使っているところ、 国や地域ではもっと使っているところも あるんだろうなというのはなんとなく分かって、 日本の他施設研究でも使っている人、 使っていない人、いろいろいたと。 自分の周りでも、やっぱり施設を移っても 使う人、使わない人、いろいろいるし、 施設外の人と話していても、 自分は使うよ、使わないよ、様々々だったんですね。 やっぱりこのバラバラというのが、 この相関、ICERの相関という、 すごく日常的に発生する緊急事態に対して、 どういうアプローチを望むか、 当然患者さんの状態とか、原因疾患とか、 コンディションによっていろいろ使い分けがあってもいいんですよ。 でも、その指針というのが、 やっぱり人によって様々で、 もう少し統一化があった方がいいんじゃないかな というのをずっと思っていた疑問だったわけです。 実は自分なりに、いろいろ論文を読む中で、 重症患者の相関の導入におけるフェンタニロイというのに、 いくつかのRCTがあることが分かっていたので、 やっぱり2つはRCTないと、 系統的レビュー、メタ解析まで行きませんので、 そこが確保されていたというのもリアルというか、 実践的には大切なポイントですね。 できるできないに関わるので、フィーズビリティに関わるところが クリアされているというのが分かっていました。 あとは、これまでに自分が同じように、 重症患者の機関相関の導入ということに関して言えば、 ケタミンのシステマティックレビューとか、 エトミデートのシステマティックレビューも過去にやっていたんですよね。 なので、そうなってくると、他の導入薬はどうなのか、 ちゃんとチェックしたいなというのをずっと思っていました。 自分は重症患者さんの循環管理にも 結構興味があるんですけれど、 そうすると、予防的な昇圧剤の投与というのは まだ全然RCTがない。 一方で、予防的な有益ボーラスというのは、 RCTはいくつか出ていて、 もう既にシステマティックレビューも 結構されているとなると、 やっぱり循環不安定に影響し得る要素として、 循環そのものに対する介入というのは、 あまりデータがないのでうまく進まない、 ないしはもう既にされている。 一方で、この導入薬の中でも、 鎮静薬の主題はやっぱりケタミンエトミデートだったわけですけれど、 ちょっとサブ的なポジションかもしれませんが、 このフェンタニルというものを評価してみる価値があるんじゃないかな、 というふうに思っていたわけです。 あとは、実は自分は比較的恵まれていることに、 創設、いわゆるナラティブレビューというのを、 住所管理の創刊について書かせていただく機会があったんですね。 これはちょっと前の回で、 研究の種はガイドラインにあるというようなお話をしたことがあったと思います。 つまり、ガイドラインというのは、 診療に対するガイダンスですね。 進むべき方向について提示してくれる文書であるとともに、 その背景をよく読むと、 研究の種が転がっているというわけです。 例えば、推奨文。 こういう患者さんには治療・栄養をした方がいい、 しない方がいいというものが推奨文としてあるわけですけれど、 その推奨文というのは、どういうデータ、 どういう文献に基づいているかをひも解いてみると、 意外とそこは、エビデンスとしては薄い、 希薄なものがあったりするんですよね。 そうすると、そこをもう少し深掘りしていく。 例えば、単施設の観察研究しかないのであれば、 自分たちで他施設で観察研究をやってみる。 後ろ向き研究しかないのであれば、 前向き研究をやってみる。 ケースシリーズしかないのであれば、 観察研究をやってみる。 進めていくこと自体が非常に意義深いですよね。 つまり、まだまだ弱いエビデンスに対して、 基に推奨文が出されているとすると、 その推奨文の確からしたというのも若干危うい。 それをもう少し前に進めるような研究が出れば、 これは結果に関わらず、 同じ方向を向いていれば、あなたがやった研究で、 そのガイドライン推奨がより強固なものになるでしょうし、 逆に、より質の高い研究で逆の結果が出たときには、 その推奨文を改めて考え直す機会にもなるわけですよね。 そういう意味では、ガイドラインほどきっちり人を集めて、 複雑なというか、慎重なステップを踏んで 進めていくわけではないですけれども、 ナラティブレビュー創設というものの中でも、 その分野のエビデンスを外観するわけです。 俯瞰して眺めてみて、 著者たちが妥当と思う結論に導いていく。 その中で、僕が担当した、 重症患者の相関における導入薬に関する ナラティブレビューを書いたときには、 そこではフェンターニオラオピオイドというのを扱ったわけです。 でも、そこで扱えるほど、しっかりスペースを取って扱えるほど エビデンスがないなということがよく分かったんですね。 でも一方で、先ほどから言っているように、 例えば国際共同疫学研究をすれば、 4割ぐらいの患者さんが投与されている。 そのエビデンスがよく分からない薬剤が、 4割の患者さんに投与されている。 逆に6割の患者さんに投与されていない。 これはやった方がいいのか悪いのかというのは、 ある程度明らかにしたい。 そうなったときには、やはり、 これまでは観察研究しかデータがなかったものを、 RCTがいくつかあるのであれば、それを統合して システマティックレビュー・メタ解析をやりたいなというふうに思ったというのが、 今回の大きなモチベーションだったわけです。 こんなふうに、個々人の研究の、 これまでの研究内容から連続的な分野で深掘りしていくというのは、 結構一ついいアプローチというか、 面白いアプローチだと思うんですよね。 それは、過去に何かの研究をやって、 その研究の結果からダイレクトにつながっている場合もあれば、 研究をやっていく中で、 例えばケタミンのシステマティックレビューだったり、 エトミデートのシステマティックレビューだったり、 その時にフェンタニオルを使っていたり使っていなかったり、 いろいろするんだなというのをチラチラ見ていると、 というか、これって他の薬剤の影響ってどれくらいあるんだろうと、 やっぱり疑問に思いますよね。 そういったところから着想を得ていくと、 やっぱりその分野の全体感みたいなのが、 特定の論文で扱った特定の臨床疑問だけじゃなくて、 その周辺もなんとなくやっぱり詳しくなっていくわけですよ。 それが重なっていくと、 この分野である程度この人って研究をやっているんだ。 えーってなるし、 自分としてもその分野のことはある程度わかってきたな。 そうするとエビデンス的にはこうなっている。 だから診療はこうだというのが、 ダイレクトに結びつくかは別として、 エビデンスをある程度把握した上での診療のアップデートというのもできて、 そういう意味ではやっぱり研究と診療が うまく結びついていくというのもあるし、 もう一つは前の放送でも言ったみたいに、 ガイドラインというものをきっかけにないし、 そういったレビュー、ナラティブレビューというものをきっかけに、 新たな臨床疑問を生み出していくというのも、 一つ面白いアプローチなんじゃないかなというふうに思っています。 なので、ぜひ皆さんも何か自分の興味ある領域があったら、 ちょっと時間やエフォートを割いて深掘りしてみてください。 そうすると、実はそこにはポコって空白スペース、 空き地みたいなのがあって、 そこにピッて旗を立てたらそれも自分のものという、 そんな感じになるわけですよ。 その空き地がなくても別にいいじゃないですか。 ご自身が好きな分野を深掘りして、 詳しくなった、過去に分かっている知見を、 ちゃんと自分のものとして摂取することができたら、 それだけでも得るものが大きいんじゃないかと思っています。 それではまた。