# チャプター 1 こんにちは。集中治療院のことにゆきです。今日はエビデンスプラクティスギャップとプラクティスエビデンスギャップというお話をしてみますね。 エビデンスプラクティスギャップをお聞きになったことあるでしょうか? いわゆるエビデンスが十分あるのに現場では実践されてないことみたいなのが、このエビデンスプラクティスギャップなんですね。 つまり、例えばですよ、肺結晶の小圧剤の第一選択薬はノロアドレナリンですってガイドラインに書いてあるし、 それを支持するRCTやメタ解析もたくさんあるわけです。 なので推奨度も強い、エビデンスの質も高いって判定はされているものの、いろんな理由で 例えばドパミンが使われたり アドレナリンが使われたり ネオシネジンが使われたり、フェニレフリンが使われたりすることもありますね。 基本的にはガイドラインというのは今の一番いいプラクティス、一番エビデンスのあるプラクティスを提案しているので、このエビデンスプラクティスギャップをいかに埋めるかということに 皆さん不信されているわけですね。 一方で、僕、プラクティスエビデンスギャップっていうのはあるんじゃないかなと思うんですね。 なんか少なくともですね、Googleで調べてもあんまりパッとは出てこないですし、 チャットGPTに聞いてもあんまりそういう言葉は一般的じゃないんですかっていうような返事だったわけなんですが、 つまりエビデンスプラクティスギャップというのが、エビデンスがあるのにプラクティスではない、やられてないみたいなことを言うのであれば、 その逆で、プラクティスエビデンスギャップっていうのは、プラクティスで普通にみんなやってるけれど、エビデンスがないようなことみたいなのが結構あるんじゃないですか。 例えばですよ、欠圧目標っていうのを考えてみましょう。 じゃあ、平均同味薬圧マップをいくつにしたらいいか、例えば60でもいいかもしれない。場合によって55でもいいかもしれない。 65がガイドラインに書いてあるけど、70とか75にした方がいい患者さんもいるかもしれない。 例えば、マップだけ見てていいですか問題もありますよね。 CVPが高いときに、その差が関流の圧として規定されるんじゃないかって思うときには、マップ-CVPがいいんじゃないか、じゃあいくつにすればいいんですか。 例えば、外症性ノーション症、TBIですか、だったらノー関流圧、つまりマップ-ICP、頭蓋内圧の差がいいって言われているわけです。 それを60にしようとか、いろんな指標があるわけですけど、本当にそれがいいんですか。 これ、みんなやってるし、一部ガイドラインとかに書いてあるけど、厳密に言うとガイドラインはイコールエビデンスではないと捉えると、 ガイドラインが寄って立つエビデンスが何ですかっていうのを見たときには、質の高いRCTがあるわけじゃないっていうのが現状なんですね。 つまり、普通にみんなやってるわけですよ。頭蓋内圧気にしながら、熱圧ターゲットを設定しましょうとか。 例えば、CRTとか乳酸値がそんなに高くないんだったら、そのまま低めの血圧目標でも別に循環回ってると捉えていいんじゃないですかとか、 尿量とか乳酸値とか、いろいろ見ながら総合的に判断する。 この総合的に判断するって言葉が広く留付されていますけど、総合的な中身はよくわからないですし、 総合的に判断することの本当の意味での妥当性っていうのは、エビデンスという形では提示されていないわけですよ。 なので、僕はこれがプラクティス・エビデンス・ギャップっていう言葉に寄って表したい概念というか、 ある種、まさにギャップですから溝ですよね。プラクティスではみんなやっている。 当然、みんなのやり方はそれぞれ多少は違うけれど、大事にしているものっていうのはこういうことなんじゃないかなってちょっと思います。 全然、用語としてプラクティス・エビデンス・ギャップっていう言葉がみんなのコンセンスを得た言葉でもないですし、 いわゆる正式に本当にこういう概念をみんなが共有しているかもわかりません。 でも、少なくとも現場で、ベッドサイドで患者さんを見ている中ですごく悩むんじゃないですかね。 これでいいって自分では思っているし、上司もそうやって言う、周りの同僚もそれに同意している。 でも、本当にこれでいいかっていうのがきちんと検証されていない。 そのギャップにモヤモヤしている人って多いんじゃないですか。 ある種、エビデンスって言われると、ああいうこのなんちゃらが目に入らぬかみたいな感じでですね、自信持てるわけですよ。 自分だけじゃない、みんながそう言っている、偉い人がそう言っている、大きな試験で何千人何万人が検証されたって言われた方が、 自分の300人の経験より50人の経験よりそれらしいじゃないですか。 でもやっぱり、そういうのがないところの方が多いですよね。 特にICUなんて、そういうのがないところが非常に多いと思うんですよ。 その差をどうやって埋めていくか。 みんな、生理学を考えたり薬理学を考えたり、今の血行動態、呼吸生理学、人間流、脳血流、いろんなことを考えますよね。 いろいろ考えて、当然みんな患者さんにとっていいことをしたいと思っているわけですよ。 それが、エビデンスのサポートがどれくらいあるかどうかは別として、それから実際にその判断によって患者さんがどのような定期をたどったかは別として、 みんなその瞬間、瞬間で、自分なりに一番いいと思う選択をしているわけですよね。 でも、例えばですよ。患者さんがよくなったら別に後悔はないんですよ。 でも、患者さんはやっぱり、もともと重症度の高い患者さん、特に判断に悩むような患者さんの場合って、かなり重症度が高いですよね。 そうすると、例えば肺結晶のショックといっても、普通に死亡率が4割とかあるわけですよ。 で、その後、さらに重症度が高い群に限定したら5割、6割、7割になっても全然おかしくないですよね。 そういう時に、自分なりにこっちが正しいと思って下した判断の結果、例えばノミになってしまった、腸管拒絶ですね。 それとか、意図しない出血性合併症が起きてしまったとか、脳梗塞になっちゃったとか、 あとは、普通に死亡してしまったと。 そういう時って、あの時のあの判断違ったんかな、例えば血圧目標ちょっと低めであったけど流石に低すぎたんかな、でも乳酸は下がってたし、一応出てたしなとか、 CRT、何とか延長しきらず3秒ぐらいでいけてたしなとか、色々色々みんな思いますよね。 今も僕もやっぱり思いますよ。あの時のあの判断違ったなとか、あの時ああいう風に気づけてたらこっちだったんかなとか、色々色々悩みます。 これってやっぱりエビデンスにガイドしてもらえてない、ある種の心の拠り所というか、自分の判断ではなく、もう世の中的にこれが当たり前で、これをただ自分は実践しましたって言い切れない、 非常に霧の中を歩くような、分からないゾーンを何とか歩みを自分なりに進めていく、こっちじゃないか、こっちじゃないか、色んなデータ、色んな指標、色んな身体所見を含めて、 情報を自分の中で集めて統合して出した結論なんだけど、やっぱり天気が良くないともやっとするな、みたいなことがあるんじゃないかなと思うんですね。 ある種、そうやってもやもやするとか、何か後悔というか、改善の余地がないかをちゃんと内省するみたいな姿勢こそが、僕はすごく素敵というか、 その方の真摯な仕事に対する向き合い方をある種示していると思うし、そういう方は必ず経験を積むにつれて、スキルとか考えのプロセスみたいなのがどんどん向上していくんだと思うんですよ。 ただやっぱり僕は、エビデンス・プラクティス・ギャップを埋めるのは、エビデンスを主に創出する側だったり、ガイドラインなどを含めた普及ですよね。 いかに実装していくかというプロセスを主体的にやる人、それは学会かもしれないし、ガイドラインの一人一人の編集員かもしれません。 一方で、プラクティス・エビデンス・ギャップというのは、それをもとに研究を刺激していくみたいなところができればいいんですけれど、とはいえそれにはすごく時間がかかりますよね。 自分で何かの情報を取りに行けばあるというものではなくて、それは現在そこにギャップとしてあって、そのギャップを埋めるには正直年単位がかかるわけですよ。 その間、臨床化はずっと迷い続けないといけないんですかというのがやっぱりモヤモヤするし、当然一つの答えではない個別の患者さんでいろいろ違いがあるというのは一旦置いておいて、それはもう事実としては変えようがないですけれど、それを言っていても始まらないので、 こういうシーンでは、例えばさっきの血圧目標、皮脣ショックが一流しい患者さんでの血圧目標というのをどの辺に設定するか、何を根拠に、どの指標を見て、 いくつにカットオフも受けてますか、みたいなかなり具体にまで踏み込んで、例えばその分野の専門家とかその分野で経験のある人っていうのがどんな発想、どんな思考のプロセスをしたどっているのか、 その辺りをやっぱり共有していくっていうのが大事なんじゃないかなと思うんですね。 エテシティセミナーというのがエビデンスの紹介に完結してしまいますけれど、そこからもう一歩踏み出して突っ込んだ意見を言う。 場合によってはちょっと批判も食らうかもしれないけれど、そうやって何かコンテンツを提供する側も一歩勇気を持つ。 # チャプター 2 そんな姿勢で、ある種、兆候なさっている方と向き合う、教科書や本やソーシャルメディアのコンテンツこうやってVoicy、SNSじゃないわ、ポッドキャストでお話しする側とお聞きいただく方、いろんなものを見ていただく方と向き合っていくっていうのが、純粋なエビデンスだけじゃない世界っていうのが提示できるんじゃないかなと思います。 やっぱり今はね、オープンエビデンスを代表として、当然普通の生成AIを使えばですね、世の中的にルフしている、つまり、例えば論文情報として、ネットの世界に落ちている知見っていうのは、もうAIに教えてもらえるわけですよ。 だけど、そこではやっぱり割り切れない状況っていうのはたくさんあるわけですよね。そこをいかに埋めていくか、それこそがいわゆるプラクティスエビデンス、いわゆるじゃないな、今僕が言っているプラクティスエビデンスギャップを埋める作業になって、この作業っていうのは一人一人の患者さんを丁寧に見ている臨床化ならではの視点っていうのが生きる場所なんじゃないかなと思っています。 実は先日出たですね、Intensive Care Nextでは、やっぱりエビデンスの紹介に終始せずに、ここから一歩踏み込んで、やはり編集メンバーがこの方に書いていただきたいと思う筆人をお選びしてというか、お願いしてですね、その方の個人的な経験なり判断基準、要するにあなたの頭の中をオープンにしてくださいっていう依頼をしているんです。 なので、著者としては非常に書きにくい文もあるかもしれない、これは本当にこれでいいかわかんないけどねっていうのを、ある種試験ですがという枕言葉のもとにですね、その方のお考えっていうのを開示していただくと。 それ自体が読者にどう受け止められるか、これはもう読者の皆さんに委ねられていますので、ぜひぜひお手に取っていただいた方はですね、そういう視点でただの教科書、ただのガイドラインからもう一歩踏み込んで、こいつらちょっと頑張って書いたんだなっていう、そういう温かい視点で見ていただきながらですね、どういうふうにお感じになったか、どの部分には納得がいて、どの部分はちょっと違うんじゃないかみたいな、 できれば具体的なフィードバックをいただけると、我々としてもですね、今後の政策に生かせるご意見になっていくかと思います。 当然、読者の方に受け取っていただいて、読者の方が喜んでいただく、読者の方に新しい視点を提供できる、そういうコンテンツというか、そういう媒体にIntensive Care Nextがなっていけばいいななんて勝手に思っておりますので、ぜひぜひ感想は、当然、ボイシンのコメント欄にいただいてももちろん結構ですし、X等のソーシャルメディアで記載いただいてもすごく嬉しいなというふうに思っていますので、 もしお読みいただいた方は、ぜひ声を寄せいただけると嬉しいなと思っています。というわけで、エビデンスプラクティスギャップというのはよく言われるし、もちろん大事なことではあるんですけれど、それ以上に現場で日々みんなが困っているのはプラクティスエビデンスギャップというふうに呼んでみたらどうでしょうと、 そしてそこを埋めるような何かコンテンツというのが今後皆さんの役に立てるんじゃないかなと思っているというお話をしてみました。それではまた。