# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷幸です。 今日は3月5日から7日に横浜で開催される日本集中治療院学会の中で、 僕が1つセッションの企画をさせていただいたので、 そのセッションの紹介をさせていただこうと思います。 セッションがあるのは3日目。 3月7日の土曜日午前の10時10分から第一会場で90分やります。 実はこれは大会長の佐藤先生とたまたまお知り合いになる機会があって、 その時にいろいろお話しする中で、この企画を1個やってみないかという風に言っていただいて、 この機会を得ました。 タイトルは、求むあなたの内科力、内科支店が開く集中治療の進化という風に、 ちょっとかっこいいタイトルを付けさせていただいています。 このセッションをどうしてやりたいかというところは、 僕は特に佐藤先生から何かのセッションに特化しなさいと言われたわけではなくて、 枠をいただいてそれをどう使うか考えた中で、 やっぱり内科の一分野であると、 集中治療が内科の一分野であるという認識を もう少し広げていきたいなということをすごく思っているんですね。 この内科の一分野というのはどういうことかというと、 ICUの中にはいろんな可能な患者さんがいらっしゃいますよね。 循環器ないか、消化器ないか、腎臓ないか、抗原病ないか、糖尿病ないかの患者さんもいる。 一方で消化器外科、呼吸器外科、心臓外科、整形外科、いろんな外科の患者さんもいる。 ICUに来る前に患者さんがどこにいたかというと、 ERのこともあるし、一般病棟のこともあるし、店員のこともあるし、手術室のこともある。 こうやって非常にいろんなタイプの多様な患者さんがICUに入室されますよね。 その中で一番分かりやすいのは内科外科かとか、病院によっては救急科、麻酔科とか、 いろんなICUの分け方があると思うんですが、 実際、ICUの中で何をやっているかというのを考えると、 つまり、集中治療医がICUの中で何をやっているかというと、 基本的には全て内科的な管理なわけですよね。 当然、簡単な手術がありますよね。CV入れたりとか、ドレン入れたりとか、送管したりとか。 でもこれは別に手術と言えるほどのものでもない。 手術と言えるとすれば、小手術と言えるとすれば、機関切解があるかもしれませんが、 極めて小手術ですね。 これを手術と言えるほどのものかというと、ボーダーラインじゃないでしょうか。 じゃあ、それ以外の時間。 98%、99%くらいの集中治療医の時間というのは何に当てられているかというと、 それ以外のことですよね。つまり、全て内科的なことですよね。 例えば、湯液をするかどうか考えてみたりとか、 カテコラミンを上げるか下げるか考えてみたり、送管したり、抜管したり、 CRRTを始めるかどうか、みたいな指示情報のことは全て内科的なことですよね。 これ以上に大事な内科的なことがあるんですけど、何か皆さんお分かりですか。 これはやっぱり診断ですよ。診断をつけるということです。 今までずっと指示情報のことばっかり言っていたわけですけれど、 指示情報がいくら上手にできたって、根本的な診断が間違っていれば、 うまくならないわけですよね。 例えば、尿炉感染と思っていたけど、実はエッセイ菌膜炎だったなんてなれば、 同じような抗菌薬を仮に使っていたとしても、やっぱり助からないですよ。 ちゃんとそのフォーカスに、ダイレクトに効くような治療を選択していない限りは、 やっぱり治療はうまくいかない。 そういう意味では、診断を正しくつけるということは非常に大切なわけです。 その診断力、それに引き続いての根本治療というのが非常に大切だと思っていて、 つまり、集中治療というのは、いわゆる先進的というか、 進出的な医療機器を使ったり、薬剤、 非常に一般病棟ではリスクが高くて使えないような薬剤を使う、 そういう分野という認識がある気がするんですけれど、 僕は集中治療は、重症患者に特化した内科だと思っているんですね。 なので、その意味では、哀愁の前にどこにいたかとか、 哀愁に入った理由がどの臓器かなんていうのは、あまり関係がないわけです。 当然、外科的な介入が必要な方や専門診療科の介入が必要な方、 例えば出血で、暗穴で止めないといけないみたいな時には、 放射線感染症をお願いするかもしれません。 すべての治療を哀愁で完結しようとなんて思っていません。 が、基本的なスタンスとしてやらなきゃいけないことに関しては、 やはり内科的な管理をきちんとしていく。 その上で外科的な、ないしは他の特殊な専門性を持った診療科と 共同してやっていくべきところはやっていく。 という姿勢が大事だと思っているんですね。 この内科力の成長、内科力を鍛えるということが、 集中治療医としての実力、スキルの大切な部分になっていると思うんですね。 今回非常に光栄なことに、90分も時間をいただいて、 かつ第一会場で、おそらく一番広い部屋でさせていただくんじゃないかと思っていますが、 具体的などんな進行をやるかというと、 時間に応じて、2、3章例のシナリオを出していこうと思っています。 実はこのシナリオは、他の登壇の方には共有しません。 他の登壇の方は誰かというと、私が座長で、 もう一人、佐藤直樹先生と今回の大会長先生が一緒に座長をしていただきます。 あとは、循環器内科、呼吸器内科、腎臓内科、感染症内科のバックグラウンドを持った 内科をベースにした集中治療に携わっている先生方、 そして内科ではない、逆に呼吸器をベースに集中治療をなさっている この5人の先生に登壇いただいた上で、 このシナリオでいくつかの大事な判断の分岐点みたいなのが出てくるわけですよ、 シナリオが進行していくと。 その分岐点に応じて、各先生方の専門性に応じて、 この判断はぜひ○○先生に聞きたいです、みたいなのをどんどん投げていくという、 あたかも一緒に診療している、一緒にICUで同じ患者さんを見ているような視点で どんどんディスカッションしていきたいですし、 そのディスカッションは別に、僕から質問した方だけじゃなくて、 他の団長の方、そして皆さんですよ、実際会場に来ていただく皆さんにも はっきり言って、どんどんどんどん意見を言ってほしいですね。 その意味で、これは実現するかまだ未知数ですけれど、 一応僕の方にはワイヤレスやマイクをいただいて、 僕は会場をぐるぐる回ろうと思っています。 なので、ぜひ何か思うところとかポイントがある方、 何か質問のある方みたいなのがどんどんどんどん出ていって、 会場をごちゃ混ぜになって議論、紛糾、みたいなのが僕にとっての理想像。 皆さんが白熱しすぎて、僕が抑えないといけないぐらいになってくると、 超嬉しいということを目指しています。 先ほども言ったように、省令のシナリオの内容というのは、 他の登壇者には実は共有しませんので、完全にライブですよね。 まさにノープランというか、ファーストテイクみたいな形でガンガン進めます。 そこでいろんな視点が交差する中で、 まさにそれぞれの専門性なり、それぞれの考えが交差するところで、 どう考えるか、どうディシジョンメイキングしていくか、 どう合意形成していくか、みたいなのがよりリアルな愛称の現場じゃないでしょうか。 基本的な質問は、もう明らかになっている、 エビデンスがはっきりしているところは聞いてもしょうがないので、 そうじゃなくて、ガイドラインにも載っていない、 ガイドラインにこう書いてあるけど本当はこうなの?みたいな、 そういう皆さんが現場で悩んでいるところをできるだけピックアップして、 少しでも明日以降、その日以降の診療の手助けになるような、 登壇されている方も会場に来られている方もそれぞれの専門性を持ちだと思うので、 その専門性を交差させて、何か新しいプロダクトを生み出せるような場所にしたいと思っているんですね。 そういうわけで、多分最終日の午前ですので、 もしかしたらお帰りになっている方もいらっしゃるかもしれませんが、 このボイシーをお聞きいただけるという方は、ぜひ来てください。 お願いします。多分すごく広い会場なので、席が空いていたらちょっと悲しいので、 できるだけ盛り上がるように、皆さんどうぞお誘い合わせの上、 そして内科の先生はやはり内科学がいかに集中治療しても生きるかということをやっぱり実感いただけると思いますし、 内科をベースに集中治療を進みたい方、周りにはまだ少ないと思うんですが、 いかに連続した領域であるか、ある一部分か、スペクトラムが重症側によっただけかというところを感じていただきたいと思っていますし、 内科じゃない方もですね、自分のバックグラウンド、それには十分誇りを持っていただきたいと思っているんですが、 とはいえ、それまでのバックグラウンド、後期研修では学ばなかった内科の間別診断とか、 どういうプロセスで考えるかみたいなところを得るような、そんな機会にできればと思っていますので、 自分の専門領域に関わらず、ぜひこの3月7日の10時10分第1会場にお集まりください。 どうもありがとうございました。