# チャプター 1 こんにちは。 周知治療医の児童谷幸です。 今回は、僕が筆頭著者として書いた 系統的ウイルスウェーブン多解析が 日本周知治療医学会の英文誌 ジャーナルオブインテンシブケアに掲載されました。 内容としては、重症患者の器官相関の導入における フェンタニルに関するもので、 今回はこの文献をまずはご紹介していこうと思います。 まずはシリーズモードで撮っていこうと思っていて、 全4回で、今回が論文のまず簡単な紹介からスタートして、 それが臨床にどういう影響を与えるのか、みたいなところを第2回で話して、 第3回はどうしてこの論文に取り組もうと思ったかっていう、 そのきっかけ、背景みたいなところを話して、 そして第4回はこの論文を実際に書く中で、 自分がどういう学びを得たかっていうものについて深掘っていこうということで、 自分の論文で4回分味わおうという、 ちょっと新しい試みをしてみようと思っています。 今回の論文というのは、ICUとかERでの器官相関、 特に緊急の器官相関というものを対象にしたんですね。 相関というのは、自分もすごくずっと興味あるテーマで、 これまでもいくつか研究してきたので、 その延長で今回はフェンタニルを取り上げてみた。 皆さんご存知の通り、重症患者の器官相関というのは、 4割で循環不安定というのが起きるんですね。 簡単に言うと低血圧と思っていただいていいと思うんですが、 フェンタニルというのは、相関においての鎮痛・鎮静禁止管のうちの 鎮痛パートになっているわけですけれど、 実は鎮静薬との相互作用で、 結構麻酔導入が簡単になるということを言われている一方で、 やっぱり重症の患者さんというのは、 交換神経が非常に活性化して何とか血圧を維持している みたいなところがあるので、 併用して、鎮静薬と併用することで、 麻酔はかかりやすいんだけど、結果低血圧、 つまり交換神経の緊張感が失われて、 ショックになっちゃうんじゃないかということが 結構懸念されているんですね。 実際、日本から出たERでの 基幹相関の他施設研究なんかを見ると、 実はペンタジオニオを使うと、 相関後の低血圧が増えると、 リスクと関連しているということが 報告されていたりするんですね。 じゃあ、やっぱりRCTはどうなんだろう というのが気になりますよね。 RCTもあんまり大きな、決定的なRCTがあるわけではない というのは分かっていたので、 やはり系統的レベルメタ解析をして、 過去のRCT、このトピックのものを 想像外してみようと。 そのエビデンスの全体感というのを 俯瞰的に捉えてみたらどうかなというのが 今回行ったきっかけなわけです。 ピコ、研究の骨格を示すピコですけど、 対象患者さんPは成人重症患者で 基幹相関を受けようとしている人。 そしてIはペンタジオニオを使った 導入ですね。 ここには他の薬剤を使う場合もあるかとは思いますが、 ペンタジオニオが入っているということ。 そしてコントロール対象の方は ペンタジオニオが入っていないレジュメンということですね。 で、アウトカム、プライマリーアウトカムは やっぱり循環のことが今回すごく気になっていたので 相関前後の循環不安定化というのを プライマリーアウトカムにして 対象研究はRCTだけとしました。 結果として、今回の研究の インクルージョン・エクスクルージョンクライテリアを 満たして今回の対象になった研究が 5個ありました。5編のRCTで、 結果的には515例が全体で 組入れになったというようなことですね。 この相関前後の循環不安定化というものを プライマリーアウトカムに据えたんですけれど、 結果、ガッチャンと統合した結果は リスク比、つまりフェンタリーを使うことが 使わないことに対して、相関前後の 循環不安定化をどれくらい増やすかということに関して リスク比でいうと1.4。 95%信頼区間が0.8から2.4という結果で 1をまたいでいたんですね。 で、単純にこのリスク比と 95%信頼区間だけじゃなくて、 やっぱり系統的レベルの解析では大事になってくるのが 統合したエビデンスの確からしさなんですね。 今回のこの相関前後の循環不安定化に与えた 僕らが判断した確からしさというのは 非常に低いというものだったんですよ。 非常に低い。 これは要するに統計学的に1をまたいでいる。 優位さがないから何とも言えないだけじゃなくて 他にもやっぱりリスク、バイアスリスクがあるな ということを僕らが見て取ったんですね。 この中でも僕らが一番問題視したポイントというのは 循環不安定化の定義が様々だったということなんですよ。 例えば収支欠圧100未満というものもあれば 相関前の欠圧から20%以上低下したというものも あればバソプレッサー、いわゆる昇圧台ですね。 昇圧台を始めるというものもあれば 何かの循環的な介入をしたみたいなものもあったんですね。 これは本当様々ですよ。 そうすると違うものを見ている可能性があるんですね。 例えばある研究ではSBPが99になった瞬間 このアウトコマが発生しているわけです。 でも別の研究ではノルワードを使った瞬間 アウトコマが発生するんですね。 つまりノルワードを使いながらSBPを100以上に保っていたら 別の研究ではアウトコマが発生していないのに ノルワードを使った瞬間アウトコマが発生する みたいなことが起きるわけですね。 つまりこのプライマリアウトコマの定義が一定じゃないんですよ。 でも相関の研究って結構こういうことがあるんですね。 循環不安定化、例えば最近で言えば ケタミンとエトミデートのRCTがニューイングランドジャーナルメディスに 発表されましたけど、それでもセカンダリアウトコマとして 循環拒絶というカーディオバスキュラコラップスという アウトコマが取られていて、それはケタミンが エトミデートより多いから循環が悪くなりやすいんじゃないか というような議論になっているわけですけれど その中でもこの循環拒絶のアウトコマの定義というのは SBP収縮血圧が65未満ないしは心停止ないしは このバソプレッサー、小圧台を増やしたり 進気に開始することだったんですね。 やっぱり患者さんの生理学的なアウトコムと 生理学的なパラメータの変化と治療介入というものを 本当に同列で扱っていいのかというのは 僕はずっと疑問だったんですね。 それが今回僕が行った系統的医療メタ解析でも 同じようなことが起きたんです。 血圧をカットオフにした場合と 治療介入をカットオフにした場合で やっぱり研究官でばらつきが出ていた。 しかも実は非常に面白いことですね。 サブグループ解析をしてみると 血圧のカットオフを設けていたものと 治療介入でカットオフを設けていたものが 相互作用、つまりそれぞれで フェンタニルとアウトコムの関係が 異なる方向を向いているということが分かったんです。 つまりこの循環不安定化というアウトコムの 定義というものがフェンタニルと 循環不安定化の関係性を 大きく左右しているわけです。 じゃあやっぱり循環不安定化って どうやって定義したらいいかって 皆さん考えた方がいいと思いませんか。 本当に血圧でカットオフを設けるのがいいのか ノルアドでカットオフを設けるのがいいのか 治療介入でカットオフを設けるのがいいのか このポイント、つまり循環、相関の時に 重症患者の相関の時に循環の合併性が 分かっているにも関わらず 循環の合併性の定義がバラバラのせいで 介入と循環不安定の関係性が変わる。 つまり定義をちゃんと決めないと 同じものを見ている 同じ言葉で表現しているアウトコムでも 研究間で違うものを見ていて 違う結果を誤って合わせてみたり 比較しちゃいけないよなということを 今回は思ったわけです。 ちなみにセカンダリアアウトコムで 質の高いエビデンスはそんなになかった。 1つあるとしたらフェンタニールを使っても 相関の初回成功率はあまり変わりません というのがRCTのデータ的には ちょっとあるなというぐらいでした。 結果的に今回の研究では あまりフェンタニールの効果を十分に支持する 十分に分かるRCTデータはない。 つまり重症管理の基幹相関でフェンタニールの導入を使うことによって 循環の不安定性が待つかどうかというのはまだよく分からない。 むしろ今後は循環不安定の定義というものが バラバラなのも今後は揃えていこうというようなことが 分かったという結果でした。 皆さんこの放送を聞いてどう思いますか。 要するに何も分かっていないじゃん。 モヤっとって感じかもしれません。 でもそれが実際今のフェンタニールの RCT上の位置付けなんですよ。 それをまず整理した文献ですという 簡単なご紹介を今回はさせていただきました。 それでは次回以降もお楽しみに。 それではまた。