# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。 今日でこの創刊のフェンタニルの系統的レビュー・メタ解析のシリーズ回というかですね、4回にわたってお話ししてきました。 こちらのお話を最後にしようと思っています。 初回は論文の概要をお話しして、2回目が臨床への応用、そして3回目はどうしてこの論文をやろうと思ったか。 今回この4回目はですね、実は僕が感じた変化、自分の中での変化みたいなことをちょっとお話ししてみようと思うんですね。 どうですかね皆さん。なんか研究の、研究やった時に、何らかの研究やるじゃないですか。 やった時に最後やり終えてですね、例えば解析とかをした後で、なんか困る時があると思うんですけど、それがどういう時かっていうとですね、あんまり良い結果出なかったことですよね。 良い結果って何のことかっていうと、まあ要するに仮説通りの結果が出るみたいなことですよね。 例えばある患者さんに治療AをすればBよりもいいんじゃないかと思ってやったけど差がないって出ちゃう。 典型的ですよね。まあすごくもう端的に言っちゃうとですね、優位さが出るかどうか、P値が0.05を下回るかどうか、みたいなところにやっぱりすごくみんな興味が行くわけですよ。 それで下回ればですね、例えば治療Aは死亡率を優位に低下させたとかですね、治療Aは人工呼吸の期間を優位に短縮したみたいなことが言えて、ちょっと強気になれるわけですよ。 これ故にね、いろんな優位さ病とかP値病とかいろんな病気が発症してしまうわけですけれど、とにかく優位さ出る解析をやりたい、追加でもどんどんやりたいってなってきちゃうんですよね。 これはより究極的には何でかっていうとですね、やっぱりなんやかんや言って優位さある方がインパクト大きくて、インパクトある方がいい雑誌に載りやすいってことなんじゃないかなって思うんですね。 これは、やっぱり差がないだと見劣りしちゃう。これは事実としてはなくはないと思います。 なので、きちんと事前に計画していたのにですね、そこからどんどん逸脱したくなっちゃうっていうのは、ある種気持ちとしては分かります。 僕の今回の研究、まさにそうなんですよね。今回は相関の時にフェンターニルの導入でね、相関の導入でフェンターニルを使ったら低血圧がどうなるか、循環不安定がどうなるかっていうことを見たわけですけれど、 このプライマリーアウトカムに関して僕らは非常に不確実性が高い。統合した結果には不確実性が高いという結論に至ったんですね。 要するにこれ読んでも何も分かりませんでしたってことなわけですよ。これね、困っちゃいますよね。困っちゃうんですよ。本当に困りました正直。 でもどう考えても、何回見直しても正直につけたら、そのエビデンスの質としては非常に不確実。Very uncertainというジャッジをせざるを得なかったんですね。 多分ね、若い時というか研究までやり始めの時とか、もう終わったなと思ってたと思うんですね。でも今回僕はすごく自分の中で変化したなと思ったのは、やっぱり分からないってそのまま正直に書いたところだと思うんですね。 なんかもうこねくり回さない、あんまり。ただその結果をただ受け入れてですね、そのまま書く。なんかね、これって意外と難しいんですよ。やっぱり正直に言ってね、自分も何か思った結果が出ない時に、どこかで何かいざ出ないかなって思ったこと、もう何回もあります。 みんなで話す、研究の面で話す中で、これはちょっと追加の解析した方がいいんじゃないか、みたいな現実的な意見が出たことだっていくらでもあります。だけどもう今回は何もしませんでした。 っていうのはですね、やっぱりこれは世の中の流れも少しあると思うんですね。やっぱりみんなが有意差、有意差っていうのにすごく注目したせいで、有意差のない文献っていうのはなかなか載らないっていうことをいう時期があったわけですけれど、そういったものはやっぱり経験してですね、有意差がない、差がない、よくわからないっていうことを正直にきちんと結果としてそのまま記述すること、 それ自体が科学の真実さというかですね、正直に向き合っていることの証拠だろうというわけで、ジャーナリーによってはやっぱり有意差があるないで判断しません、ないからディレクトなんてことしませんっていうのを、はっきり立場を明確にしているところもあったりするんですね。 システマティックレビューってこれ以前の回でも少しお話したかもしれませんが、エビデンスレベルみたいなことを考えたときに、システマティックレビューって往々にして一番上に位置づけられていると。要するに個々のRCTもいろんなRCTごとの特徴、癖みたいなのが出ちゃうので、それらを統合したら系統的レビューというのが一番質が高いというふうに言われていたんですけど、 やっぱり逆にいろんなRCTをグチャッと混ぜてしまうというのが一方で系統的レビューの特徴、欠点とも言えるところであるので、系統的レビューというのは必ずしもそれで確定的なことを言えるわけではない場合もたくさんある。むしろ今のエビデンスの地平線を見渡すというか、俯瞰的に眺めて、今わかっていること、むしろそしてわかっていないこと、ここからを次の研究課題にすべきだというものを生み出す。 ある種次の仮説を立てる、生み出すためのデザインだという位置づけも最近はやっぱり出てきています。確かに今回僕らがやった系統的レビューの解析でいうと、例えば循環不安定という言葉の定義が揃っていないとか、循環不安定が気になるアウトカムであるにもかかわらず、その循環管理というものをどうするかというのが標準化されていない。 それからフェンタジーの量も標準化されていない。そういうところがどんどん明らかになってきたんですね。じゃあ今後こういった部分を取り上げるというのが大事なんじゃないか。今回のメタ解析の結果で何か臨床を動かそうということではなくて、むしろよくわからないところを僕らは明らかにしたんだから、その明らかにされたよくわからない不確実なバラバラなところを今後やっていこうというメッセージを書いた。 つまり僕としてはやっぱりこのフェンタジーのメタ解析というのは、これでフェンタジーのことがもうわかりきりました。どうもありがとうございました。じゃあ全然ないです。むしろスタートですね。これからこういうところを着手していこうよというある種のメッセージを出したいなと思ったわけなんです。 あともう一つやっぱり大事だなと思っているのは、ジャーナルの特徴を知ることですね。やっぱりそのジャーナルによっては結果そのもののインパクトというのもそれなりに重視する。これはだから良いとか悪いとかそのジャーナルの質みたいなのを評価するんじゃなくて、そのジャーナルごとのやっぱり役割があるわけですね。これぐらいのインパクトのものを自分たちは世に出したいという。これはもうジャーナルごとの思想ですから、それにとにかく一切ありません。 今回ジャーナルインテンシブルケアは僕らのこの不確実だというのを明文化しているメッセージ論文に対して、さどくのすべてのプロセスにおいてですね。こんなよくわからない結果なんてダメだなんか一回も言われませんでした。むしろですね。 過度に着飾ったり過度に言えない範囲のことまで言うのではなくて、この著者たちは控えめにアンダーステイトメント、控えめな姿勢をきちんと結果に対して正直に書いているのがいいというふうに、むしろ評価をいただいたんですね。 なのでこういう研究者、ないしは論文結果に対する態度みたいなところも評価いただけたのは、僕にとっては今回その正直な姿勢でそのまま出したということに対して、それを素直に受け取っていただいて評価いただいたというのは非常に自分としては嬉しかったなというふうに思っています。 なので、やっぱり何て言うんですかね。優位しさ優位しさみたいなところにどうしても目が行きがちなんですよ。そうじゃないとやっぱり不安になる。いいジャーナルに載らないんじゃないか。強気なトーンで書かないと弱さを隠して強気なところ、この研究の売りはこうですっていうのを言わないとどこもジャーナルを取ってくれないんじゃないかってやっぱり思いがちなんですけれど、必ずしもそうではない。 むしろ正直に自分たちはここまではわかったけどここから先全然わかりません。だから今後やっていこうよっていうそういうトーンで書くっていうのもなかなか悪くないんだなというふうに思いました。何か自分のやった研究で世の中にインパクトのあること、メッセージの強いことを言いたくなる気持ちはこれはある種自然なことだと思うんですが、そうじゃない書き方、つまりはよくわからないと。 論文の結論、小録の結論に堂々と書くっていうのも一つの研究者としての在り方として大事なんじゃないかということを今回学んだというお話をちょっと共有させていただきました。それではまた。