# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日はCVPの難しさを考えてみようと思うんですね。 これはもしかしたらXをご覧になっている方は見ていただいたかもしれませんが、 最近僕はXにCVPの難しさをコントロールしづらい点というお話を書いたんですね。 ちょっとその対比的に使いたいのが平均動脈圧マップですよね。 例えば肺結晶のガイドラインにはマップのターゲットを65mmHgにしましょうと書いているわけです。 この時に肺結晶における平均動脈圧ということを考えると、 基本的に血圧というのは心拍数量と血管抵抗の積というか、 その2つが大事な変数になってくるわけですが、 肺結晶のように一旦は相対的なハイポボレミアがあるかもしれないけれど、 それを是正してしまえば心拍数量自体は維持されているということで、 血圧の重要な規定維持になるのは基本的には血管抵抗だけなわけですよね。 血管抵抗が低いので血圧が維持できない。 それによって管流が悪くなるという流れなわけです。 当然心臓が元気などいくつかの前提条件があるとした上で、 基本的にはマップというものは血管抵抗に依存して変動するわけです。 血管抵抗、血管拡張の程度が強ければ強いほど血圧が下がるので、 血管拡張を是正するように血管収縮薬代表的にはノルアドレナリンとか バソプレシンを使いましょうというのが一般的な考え方になると思うんですね。 つまり血圧、平均脳脈圧という値をターゲットにすることによって 血管収縮薬の量を調整しさえすれば、きちんとそれに応じて マップが例えば50だったのを65に上げるということは ノルアドレナリンなりバソプレシンを使えば可能なわけですよね。 もっと言えば1対1に対応しているわけです。 ノルアドレナリンを上げればきちんと血圧が基本的に上がる、 平均脳脈圧が上がるという関係性がそこには成立しています。 これは何度も言うようにマップというものが 心拍数量が維持されているという条件下においては 基本的には血管抵抗に依存しているからなんですよね。 この1対1対応というのがすごく物事をシンプルにしてくれているわけです。 なので例えば観察研究でマップが低いと死亡率が高い、 マップが低いとAKIになる、 マップが低いと人工呼吸器官が長くなる、入院器官が長くなる みたいな関係性があった時に じゃあマップを上げたらどうなるんだろうという介入研究に移る RCTに移るというのは非常にシンプルですよね。 要するにマップターゲットを高めと低め設定しておいて 高めにしましょう、高めにする方法というのは つまりは血管収縮薬の量を増やすということですよ。 その比較どうなるか見てみましょうという非常にシンプルな流れとして 観察研究のデータを元に介入研究に進むという流れができるわけです。 さあCVPどうでしょうか。 CVPが最近注目されているのは特に高い時ですよね。 乗脈鬱血を反映していると それによって死亡率が悪い、AKIが多い、人工呼吸器官が長くなる そういった患者さんにとって良くないアウトカムとの関係性というものが CVP、高いCVPと悪い予後という関係性が観察研究で示されているわけです。 で、ただですね、じゃあ何で高いんだろうと思ってほしいですね。 何で高いか、例えば有益が多いかもしれない。 人工呼吸でピープが高い、そうすると恐怖の予発が上がるので 相対的にCVPというのは上がります。 他にも例えば心不全がある。 特に無心不全ですよね。 肺血管抵抗が高い。 例えばムキ肺になっている、ARTSになっている。 このようにですね、マップの場合には血管抵抗と一対一にひも付いて なのでマップは血管拡張が強いと血管抵抗が低いと低い。 なので血管収縮薬を増やして血管抵抗を上げることができれば マップ上がるよねという非常にシンプルな流れが 一直線になり立つわけですけれど CVPが高いといったらまず何で高いんだろうという 勘別をしないといけないわけです。 当然何で高いんだろうによって CVPを下げうる介入というのは変わるわけです。 例えばボリュームが多すぎるだったら輸入薬かもしれません。 心機能が悪いんだったら強心薬かもしれません。 肺血管抵抗が高いのであれば肺血管抵抗を下げるような薬 代表的にはPDE阻害薬ですよね。 ミルリノンのような薬かもしれません。 NOの吸入かもしれません。 ムキ肺が原因なんだったら高いピープをかけて 下げるムキ肺を解除することかもしれません。 ARDSだったら原子力化の治療だったり 肺保護換気みたいなところに落ち着いてくるのかもしれませんが まずこれらがすべて結構バラバラな介入を要するんですね。 だって原因がバラバラだから。 一方で例えば人工呼吸ということを考えれば ピープを上げれば基本的には乗命管理は減る。 どちらかというとCVPを上げる方向にいく。 じゃあ一方でムキ肺に対してピープを上げるのであれば ムキ肺が解除されたら肺血管抵抗が下がる。 このバランスですよね。 ピープを上げるCVPへの影響、ムキ肺が減る肺血管抵抗が下がることの CVPへの影響。 これの相殺みたいな話になってくるわけです。 非常に複雑ですよね。 それぞれが相互に絡み合っているわけです。 なのでCVPが高いからこの介入したらCVPが下がるってまず言えない。 っていうのが問題。 問題というか物事をややこしくして。 そしてさらに言えば 例えばCVPが高いから下げるために利尿するかって言ったら それは分からないですよね。 CVPが高くなって利尿のフェーズに入っていなかったら 利尿薬を打ったって物事はうまくいかないわけです。 場合によっては人技能を悪くしたり循環動態を悪くする可能性がある。 高いピープによって何とか酸素化を維持しているのであれば CVPが高いからってピープを下げていいか分からない。 逆にピープを下げても酸素化が悪くなって肺血管抵抗が上がって CVPが上がるかもしれない。 こういう つまりCVPが高いから何か介入していいか分からない。 どの介入がいいか分からない。 その介入が適切な時期かも分からない。 こういう複雑さがCVPにあると思うんですね。 なのでさっきも言ったように マップが低いと予後が悪いっていう観察研究のデータをもとに マップを上げたらどうなるかっていう介入研究に進むっていうのは そもそもマップを上げる方法が血管収縮薬を増やすという 一義的に規定されるので流れはスムーズなんですが CVPが高いので 高いと予後が悪いという観察研究を見て じゃあCVPを下げようと進んでいいかが分からないっていうのが 結構僕は大きな問題だと思うんですね。 これはつまりエビデンスの補強がないわけで じゃあ実践でどうするかっていうと やっぱりCVPの原因をきちんと区別して 場合によってはシンタンポナーデみたいな かなり状況によってはよくある そしてクリティカル、短い時間で患者さんの具合を 悪くしうるような要素にもきちんと注意を払いながら 原因を簡略してそれぞれに見合った介入をしていく ということになると思うんですね。 もう一つさらにややこしいのは 血圧の時にもよく言われることではあると思うんですけれど ベースラインの状態によって その人の指摘なCVPの範囲というのは なんとなく変わるんじゃないかという気がしています。 患者さんによってはCVPがある程度高めの方が 普段から安定している 例えば普段がCVP15くらいで生きている人に いきなり8とかにすると 相対的に低すぎるかもしれないですよね。 なのでこのそもそもCVPというものに 何らかのターゲットを設定すべきかというのは よくわかりません。 そういう意味では その患者さんごとの相対変化 もともと3くらいだった人が8くらいの方が なんとなく全体が良さそうだったら そうなんかなって思うかもしれないし 8くらいで生きていたが 輸尿器に入った時には 10いくつになっているから なっているというのは もしかしたらボリュームステータスを 反映しているのかなと思うかもしれませんが 今の時点でやっぱり単独で何か 循環動態の指標として役に立つかというと 急に上がった時の新タンポナードぐらいかな という気がしますし その一言で同じ患者さんでも フェイズによっては 指摘な範囲というのは変わるような気がするので CVPを なんていうんですかね 危険アラートみたいに 例えば高くなってきた時に これ以上有益負荷はちょっと控えたいなという そういう指標として使うのはいいのかもしれませんが それ単独で何か循環管理というのをガイドする ないしはある目標範囲に収めるように頑張って 循環の指標として使うというのは 今の時点ではなかなかやりにくいんじゃないかな これがMAPとCVPの結構大きな違いじゃないかなと 感じているというお話をしてみました それではまた