# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の後谷幸です。 今日はGoogleフォームにいただいたお便りにお答えしてみようと思います。 松下さんからですね。 いつも楽しく拝聴しています。 臨床研究のアウトカムでの死亡率について質問があります。 28日死亡率、90日死亡率、哀愁死亡率、院内死亡率など複数の種類がありますが、 アウトカムに設定されている死亡率は研究により異なるかと思います。 集中治療に関連する研究では、どの死亡率が重要視されているのでしょうか。 教えていただけますと幸いです。よろしくお願いします。ということでした。 なかなか面白い観点の質問ですね。 死亡率のタイミングですよね。測定タイミングです。 ご質問に関しては、どの死亡率が重要視されているかですね。 これはね、一概に言うと難しいですね。 というのは、どういうタイミングの死亡率を大事にするかというのは、 例えばその患者集団とか介入によっても違うかなと思うんですね。 研究の大きなフレームワークとしてPICOというのがありますね。 P患者さん、I介入、Cコントロール、Oアウトカム。 このアウトカムが今、死亡率でどのタイミングにしようかなと思った時のP、IC、他の要素を見たら どの辺がいいかというのが、なんとなく見えてくるかもしれません。 例えばですね。 どうしようかな。 ARDSの患者さんに対する禁止患者薬みたいなものであれば、 だいたいARDSの死亡率は2週間ぐらいのところでピークというか、一定プラ等に達することが多いと思うんですね。 2、3週間ぐらいかな。 なので、たぶん7日では短いんだろうなと思います。 I集団で一番よく使われるのが28日死亡かなと思います。 単院というとね、結構タイミングが違うわけですよ。 7日間で亡くなる方もいれば、180日目に亡くなる方もいて、単院時点でいうとどちらも同じ院内死亡ありということになるわけですよね。 じゃあこの7日で亡くなった方と180日に亡くなった方って本当に同じなの? 例えばさっきのARDSの患者さんで言えば、ARDSの禁止患者薬を3日間使ったことが180日時点どの天気に影響しますかって、あんまりみんな関係ないと思うわけですよね。 一方で、例えば相関のことみたいなのにフォーカスしてみると、 どちらかというと、相関前後の新定詞に結構みんな興味出てくるんじゃないかなと思うんですね。 一方で長期的な予後まで見たいってなった場合には、90日とか1年死亡まで見るっていうデザインもあるかもしれないので、 これはまず総論的に、ICUの研究だったらこのポイントっていうのは、多分多いのは28日、ないしは30日死亡ぐらいだと思います。 が、その研究ごとで違っていいんじゃないかなっていうふうに思っています。 当然最近は皆さんの興味が長期予後っていうところへ向いてきてますから、 例えば1年予後がどうだろうみたいなものも見ているわけですけれど、期間を伸ばせば伸ばすほど、 ICUの例えば2、3週間までの治療が1年予後にどれぐらい効いてくるのってみんなちょっとうーんって思いますよね。 だって実際に1年後付近で亡くなる方っていうのは全然違う理由ですよね。 最初は肺結晶だったかもしれないけれど、例えばニョロ感染の肺結晶だったかもしれないけれど、 最終は直層の感染症になくなるとか、抗原性肺炎になくなるとか、そういうことになってきますよね。 なので一概にですね、一概にこのポイントが一番大事ですっていうのは言えないです。 慣習的に28日死亡っていうのがよく使われます。 データとして集めやすいのは多分哀愁死亡や退院死亡、これはもうレセプトから得られますからね。 そういう側面もある。 世の中の興味は少しずつ長期フォローアップに向いてきているので、 そちらの長めの観点っていうのが結構興味が出てくるというところですね。 で、このタイミングが違うことっていうのはどれぐらい影響するかっていうのを結構考える必要があると思うんですね。 例えば、違うタイミングの死亡率、7日死亡と90日死亡というのは同じものとして扱っていいのかみたいに思います。 ある研究、ある似たようなトピックを扱っている研究を見たときに、 さっきのピコでいうと、PICは一緒なんだけれど、Oの死亡率という文言は一緒だけれど、 例えば7日死亡と90日死亡、哀愁死亡と一年死亡、 一緒のものとしていいのかどうかみたいなのは、読者としても困るかもしれないし、 研究者目線でもちょっと困るのは、例えばメタ解析するときですね。 システマティックレビューをしてメタ解析するとなったときに、 死亡率というワードで括ったときには、7日も1年も一緒なわけですけれど、 30日死亡とか言って、一定期間を区切ると、また違うものとして扱わないといけないかもしれません。 一応過去の論文ではですね、死亡率のタイミングに関わらず、 統合しちゃっても、そんなに大きな統合結果には誤差が出ないよっていう論文もあります。 なので、僕が過去にやった研究では、結構タイミングによらず、 一旦統合して感度分析、つまりその結果がポイントポイントで区切っても同じになるかっていうのを 追加で解析して、あまり結果の差が出ないかどうかっていうのはチェックするっていうアプローチを取っていますが、 そもそも7日と90日違うだろうっていうポリシーを取る方では、もともと分けて、 例えば30日や28日を基準として、それよりも短い28、30あたりと長いみたいな感じで見るっていうアプローチもありますね。 なので、あまり端的にお答えするのは結構難しいポイントで、研究ごとで決めている、 研究者ごと相談して決めている、それを授業者にもきちんと説明できる形で提示できていたらいいんじゃないかな、 そんなふうに思っています。 今回のご質問に対するお答えとしてはこのあたりで、ちょっと他のお便りもご紹介してみようと思いますね。 また別のタイミングで松下さんからいただいていたものです。 本日のプレミアム放送、たぶんこれは機関相関の難しいバージョンとして取り上げた今後世話指導室とかAMIの相関のことですね。 本日のプレミアム放送、先生のお考えを追体験できてとても面白かったです。 実際に相関するときのような緊張感、臨場感があり、電車の中ですが思わず身を乗り出してしまいました。結構のみ込んでいただいてますね。 関西さんの病状を考えながら、準備、薬剤等の手裏などを考えていきたいと思います。 繰り返し勉強させていただきますということで、こうやってプレミアム放送も聞いていただけて非常にうれしいなと思っています。 皆さんもぜひご興味あれば、このプレミアム放送の過去回をプレミアム未加入の方向けのお試し用として配信しています。 有料になるんですが配信しています。 チャプターの一つ目は無料で聞けるようにしてますので、もしご興味あればお聞きになってみてください。 また別のお便りですね。井上さんという方ですね。 特定看護師です。プロフォルトデックスの併用について拝聴させていただきました。 これは実は最近結構多くの方に聞いていただいた回でしたね。 呼吸器の離脱や鎮静薬の提案をしています。 ミダドラムだと専用してしまう。 しかしやかま安全を考えてある程度を寝かせたい場合は、プロフォルトデックスの併用を提案しています。 看護単位が4対1なので安全を重視しています。 デックスは異量で投与し、プロフォルト低量で投与し、プロフォルトフラッシュできるようにしています。 こんな使い方していますということです。ありがとうございます。 これ結構僕にとって今お読みしてですね、一番大事になるなと思ったのはやっぱり看護度というか看護師、医者費ですよね。 やっぱり2対1と4対1結構違うと思うんですよ。 当然患者さんの受け持ち具合が多い。 看護師さんに対して患者さん割合が増えてくる場合には、相対的に人工呼吸器の患者さんには鎮静薬の投与の機会だったり頻度だったり、 容量というのは増える。要するに鎮静振動が深くなるんじゃないかなと思っています。 なのでそういうケースでおそらくですね、プロフォルトフラッシュしても循環動態への影響が少ないようにというような思いも込めてですね、 併用療法というのをされているんだろうなと思います。 このあたりやはり皆さんのプラクティスっていうのに結構いろんな施設さとか考え方の違いが出てて面白いですよね。 当然エビデンスっていうのはそこまでカバーしきるのは難しいので、 それぞれの施設でのニーズだったり現状に応じた使い方っていうのが非常にこのコメントを読んで勉強になるなというふうに思いました。 というわけで今回はお便りお答えするとともにですね、こういう感想みたいなのをご紹介しました。 ぜひ皆さんも感想を寄せください。 それではまた。