# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の保谷隆です。 今日は 集中治療の本質、真髄みたいなものと思っている フェーズ把握という話をちょっとしてみようと思うんですね。 皆さん、ICUでフェーズって聞いて、多分一番最初に思いつくのがあるとすれば、 有益管理ではないかと思うんですね。 4つのフェーズに分けて、ローズモデルなんていうふうに言われたりすると思うんですね。 ローズというのはROSEで、それぞれの頭文字を取っているというところで、 Rというのはリサステーション、蘇生。 Oがオプティマイゼーション、最適化。 Sがスタビライゼーション、安定化。 E、エヴァキュエーションが除水というわけで、 この4つの時期に大きく分けられるんじゃないかということが、 もう十数年前ですよね。 提唱されて、なんとなく皆さんの中に定着して、 ROSEね、みたいな感じでイメージされるようになってきたんじゃないかなと思います。 どうしてこれを分けると理解しやすいかというとですね、 それぞれで目指すところが違うんですよね。 なんとなくこのROSEモデルというのは、 原則的にはまず肺結晶のことをイメージしてみましょうかね。 肺結晶有機管理というのは、最初は血管拡張とそれに伴う、 相対的な循環血液量減少があるとされていますから、 リサシテーション、ROSEモデルの一番最初の時期というのは、 足りない体液を補いましょうということで、 基本的には臓器管理が悪いものを良くしようというのが大事。 オプティマイゼーション、2つ目のフェーズに入れば、 この一旦改善させたものを再度悪化の方へ行かないように、 足りない分は都度都度補うけど、 リサシテーション期ほどですね、 最初に言うのはよくパーキロ30ミリリットルなんて言いますけど、 そんな勢いでずっと有益し続けるわけではない。 足りなくならないような注視しながら、 オプティマイゼーション期というのを過ごす。 そして、スタビライゼーション期というのは、もうだらだら有益はしない。 何だったらそろそろ助水できるチャンスがないか。 なぜかというと、リサシテーション、 そして場合によってはオプティマイゼーションの、 最初の一番目、二番目のフェーズですね。 それなりの有益が入っているわけですね。 これは重症状によって様々ですよね。 プラス2、3リットルだったら、 そんなに大きなトラブルにはならないでしょうし、 プラス10リットルとかになってくると、 それ以上もできるだけ蓄積を避けるように頑張ろうとなるわけです。 そして最後のエバキュエーションというフェーズでは、 どんどん水を引くだけ引くぞということになっていくわけですね。 これは当初ですよ。 当初はハイ結晶の分脈で、 このローズモデルというのが提唱されたわけですけれど、 多少の触れ幅に差がある、 あとは時間軸を横軸、 体液バランスを縦軸ととった時の図を思い浮かべていただくと、 やっぱり縦軸の触れ幅、横軸の時間間隔、 これは当然、病態とか重症度とか患者背景とか、 様々分かれるんですけれど、 オームネスのハイ結晶だけじゃなくて、 重症病態、もっとあやふやな言葉で言っちゃうと、 浸周が加わったことに対する患者さんというか、 人間の生理的なリアクションとして、 そういう変化をとるものだというわけで、 その変化の程度が大きいもの、 例えばハイポレミアの程度が大きいだったり、 体液蓄積の要素が大きいのであれば、 湯液をしたり、積極除水をするということによって、 患者さんが治っていく過程を下支えする、 それが集中治療の役割でしょう、 ということになるわけなんですね。 なので、神経の述語もそう、 お腹の大手術の後もそう、 熱症もそう、外症もそう、みたいな感じで、 だんだん広くこの言葉が、 この概念が、ローズモデルっていう概念が転用されて、 今もう集中治療の湯液管理といえば、 ローズモデルだ、みたいな感じになっているわけですね。 こういうフェーズ分けっていうのが、 例えば今は湯液管理の話をしていますけど、 当然付随して人工呼吸をするしない、 抜管するしないだったり、 人大体量CRTをするしないに関わってきたり、 もっと言うと、リサーチテーション、 オプティマイゼーションがうまくいって、 本来であればスタイラリゼーションに入っているはずの患者さんで、 またオプティマイゼーション、 場合によってはリサステーションみたいなムーブを、 臨床化がしないといけないような、 患者さんの経過があればですね、 これは何か別のものが起きている。 ないしは、もともと治療がうまくいっていたのか、 またうまくいっていない、 みたいなことを疑うきっかけにもなるわけです。 例えば典型的には石石膜炎、 最初1回デブリードマンして、 なんとなく落ち着いて、 血圧が上がってきたら、 もう有益負荷しなくてよくなってきたよ。 尿量も出てきたよ。 でもその翌日にはまた熱があって、 足を見るとちょっと赤みが増しているような気がする。 そしてどう考えても貧脈になって、 膀胱になって、乳酸値も上がって、 CRTも伸びている、 みたいな低管理の疎減が再燃してくるとなると、 これはその有益管理そのものが間違っている、 というわけではなくて、 原因がうまく状況ができていないということを 気づくことになる。 そういう意味でもフェーズというものを 分けて考えると、 僕は結構大切、 ある種集中治療の本質的な部分に なるんじゃないかなと思っています。 ただ一方で、 あまりフェーズフェーズ強調すると、 僕がすごく最初思っていたのは、 フェーズは分かったけど、 だけどフェーズの分かれ目はどこにあるの? ROSEというモデルで、 あるけれど、Rとの境目は? OとSの境目は? いつEに変わったって言えるの? みたいなことを言いたくなっちゃうんですけど、 これは残念ながら、 あらゆる事柄と同じで、 単一の指標で、 クリアカットに分かるものではありません。 例えば、ハートレートがこうなったからとか、 尿量がこうなったからとか、 血圧がこうなった、 ノロアドレナリンの量がこうなった、 そんな簡単なものじゃないわけですよね。 そもそもですよ、 病気の結果の臓器障害、 病気の結果の有機管理なわけですから、 例えば、さっきも申し上げた、 その屈斥膜炎で言えば、 相部の所見がどうとか、 患者さんが痛がっているかどうかとか、 どこまで痛いかとか、 そういった、あとは、 洗浄の時の局所足炎の所見ですよね。 S組織がどうなっているのか、 肉体を持ってきているのか、 みたいなところをよく見る。 そして、そうやって病気そのものが よくなってきていたら、 当然それに付随しての臓器障害、 その一環としての有益バランス、 みたいなところも前へ進んでいくわけですね。 フェーズが次のフェーズへ進んでいくわけです。 そういった原因と臓器障害、 治療の観点から言えば、 根本治療と治療法という、 そういう順番でものを考えていけば、 自然とフェーズの今どの辺りにあるか、 これを1分1秒間違えちゃダメ、 と言っているわけではないわけですよ。 あ、今もうリサステーション、 いらねえな、終わったな、 じゃあもうあんまり余計な有益はしないでおこう、 でも低関流にならないか気をつけよう、 みたいなとか、 スタビライゼーションでもう有益いらないし、 慣れたらちょっとバランストントンくらいになるように CRTで引き始めた、 その後に例えば臓部の処刑もやっぱり 酸素が悪くなってきているとなると、 あ、これもうエバキュエーションだ、 どんどん引こうぜ、 助水あげよう、 みたいなそういう判断ができていくわけですよね。 なのであくまでフレーズというものを絶対視したり、 RとOがくっきりこの1時58分に入り替わりました、 みたいなことはありえないわけですけれど、 でもやっぱり、 例えばHOURの単位、DAYの単位で見たときには、 あ、この患者さん今こうなっているな、 あれ、さっきまでSだったはずなのに、 Rに逆戻りしている、 なんか起きているんじゃない、 みたいな捉え方をしながら、 この原因疾患と臓器障害、 根本治療と指示療法を行ったり来たりしながら、 そのフェーズというものをうまく捉えていく、 これが臨床会にとって、 今とっても大切なスキルなんじゃないかな、 というふうに思っているというわけで、 フェーズ把握を集中治療の根本としましょう、 というお話です。