# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日は、最近出たハイ結晶の国際診療ガイドラインSSCG2026を読んで、 まず一番最初に僕が思った感想をあげたいと思いますね。 それは、タイトルにもあるとおりで、 ガイドラインが現場に近づいてきたということなんですね。 どういうことかというと、一番端的に感じたのはですね、 通常、ガイドラインの推奨というのは、リコメンドとかサジェスト、 つまり強く推奨したり、弱く推奨したり、 ないしは推奨文を出せません、みたいなスタンスを取ることが多いですよね。 特に強く推奨とか、強くしないことを推奨するという、 リコメンドという言葉が使われている場合はいいのですが、 弱い推奨とか、弱くしないことを推奨とか、 あとはさらに言えば、推奨文を出せないって困るんですよね。 というのは、そもそもガイドラインに挙げられたクリニカルクエスチョンというのは、 ベッドサイドで診療していく上で非常に大切だと思ったから、 そもそも挙げられているわけですよね。 時にはですね、当然ガイドラインを作成するメンバーというのは、 そのガイドラインがカバーする診療範囲の専門家であるわけですから、 クリニカルクエスチョンを立てた時点でですね、 そのクリニカルクエスチョンに該当するキーとなるスタディのことは、 もうよく分かっているわけですよ。 つまりですね、もう一歩踏み込んで言うと、 ガイドラインでCQ立てました。 CQに対してシステマティックレビューしてメタ解析しますってやるんですけど、 大体どういう結果になるかなんてCQ立てた時点で分かっているんですよね。 そういうことを考えると、これは現場で大事だけど、 まだ大きなRCTなくて何とも言えないって感じになるだろうなって思いながらも立てているわけですよ。 でも、いわゆるガイドラインを作成していく、 そのグレードっていうアプローチを取る、 その中でのメタ解析の結果をどういう推奨文に切り替えるかというプロセスを経る上でですね、 どうしてもエビデンスの質が低いと弱くしないこと推奨、 ないしは推奨文に出すに足らない質のエビデンスであるっていうのに留まる。 何が困るかっていうと、結局そのガイドラインに準拠して診療しようとする時に困るんですよね。 弱く推奨ってどっちとか、 弱く推奨文出せないって、つまりみたいな感じ。 これに対して出てきてたのが、 in our practiceというステートメントですね。 ガイドラインは、としてそのメタ解析をしたけれど、 十分な質を担保できない、十分な強い推奨文を出すに至らないようなエビデンスの質しか得られないという時に、 メタ解析、システマティックレビューメタ解析に基づいて推奨文は発行します。 一方で、in our practice、 つまり私たちは普段こうしてますということを、 これは推奨するしないじゃないですよ。 やるやらないじゃなくて、 つまりやった方がいいとかやらない方がいいではなくて、 エビデンスの質低いんだけど、正直言うと自分たちこうしてるんですよね。 っていうのを横に書くというわけですね。 これって別に、 俺たち私たちこういう診療やってるんだぞ、 っていうのを別に講義したいわけではなくて、 エンドユーザーですね、 ガイドラインを現場で使う医療従事者に向けての何かヒントになるか、 ものを提示しているということです。 つまり他の推奨文というのは、いわゆるその推奨文に則って診療を展開することで、 ガイドラインに準拠してますということを言えるわけですけれど、 このin our practiceで始まる部分というものに関しては、 単純に今同じような状況に自分が出会ったら、 こういう意思決定をしてます。 データがあまりない、 エビデンスがあまりないのはよくわかってますが、 ということなんですね。 やっぱりこういうことが求められているんだなって思ったわけですよ、 これを読んだときに。 つまりガイドラインというのは、 最も中立的で客観的で再現性が担保されているということを前提に、 内緒を重視して、それを推奨文を出す。 つまり主観や俗人性をできれば廃していく方向にいっていた。 なので現状あるエビデンスを公平な中立な目で眺めて、 方向づけはこっちです、こっちです、これぐらいの強さ、トーンで言います。 やっぱりそれだけじゃある種片手落ちなんですよね。 なぜかというと強いエビデンスがあるものは正直みんなどうすればいいか知っていて、 一方で十分なエビデンスがないときにみんなどうしていいか悩んでいたからですね。 なのでエンドユーザー、ベッドサイズの診療家たちにとって、 最も強いニーズがあるのは、 むしろ弱い推奨、弱いエビデンスしかないところでの意思決定ですよね。 正直めちゃくちゃ強いエビデンスがある場面って限られているわけですよ。 そういうのは各施設でルーティン化されていますよね。 なのでもはや意思決定すら挟まらないわけですね、そこには。 もう流れに乗っていますから。 そういうことを考えると、この弱いエビデンス、 エビデンスがほぼない分野でどう考えるかに関して提示したというのは、 今回のSSCG2026での大きな変化だと思っています。 過去にも、例えばガソプレッシングの開始時期は、 大体我々は典型的には、 0から0で、2号から0でもガンマだというのを言っていましたけれど、 それをより積極的にまずフォーマルに、 このin our practiceというセクション、ステートメントを作ります。 そしてどういう時にin our practiceというステートメントを付けるかを定義したというのは、 やはり現場のニーズに応えたいということだったのではないかと思うんですよね。 これを僕がこのボイスで聞いていただいている方には、 他のところでも話したと思うんですが、 やはりどんどんどんどんそういうところに行っているんですよね、今。 つまり、エビデンスがはっきりしているものは、 そういう情報が当然のもとになる論文も含めて、 そういう情報がネット上にあふれかえっているので、 AIに聞けば、まず間違いなく正しい答えを提示してくれるぐらいになってきている。 一方で、ベッドサイドでみんなが困っているところに関しては、 AIに聞いてもわからないわけです。 専門家が、今回で何十人と集まって、 しかも年単位の時間をかけてやるという、この一大事業がガイドラインであるわけで、 AIに聞けば数秒で答えが出るものに関して、 専門家がああだこうだ、頭悩ませる必要もないわけですよ。 そういう人たちは、専門家であるがゆえにあればこそ、 みんながわからない、でもエビデンスで明確にはガイドされないところに関して、 どうしていくか、どういう今後のリサーチをしていくべきか、 そしてその結果を待っている間、どういう意思決定をしていくかという、 やはりここでもプロセスを明らかにしていくというのが大切で、 それに、あえてガイドラインなんだけれど、 重みを乗せずに、これはやった方がいい、やらない方がいいというトーンを乗せずに、 単純に僕たちはこうしていますというのを書いたという、 これ本当にアップトゥーデートみたいですよね。 アップトゥーデートもエビデンスがないところで、 我々の普段のプラクティスではこうしていますという、 そういうのにちょっと近づいたかなと思います。 つまり、困った場面ではアップトゥーデートをみんな使ったりしていたというのが、 ガイドラインに今回乗っかった、 それが今のみんなが求めている専門家への期待じゃないかなと思った次第でした。 それではまた。