# チャプター 1 こんにちは、集中治療医の小谷由紀です。 今日はですね、久々ですね、Googleフォームに送っていただいたご質問にちょっと答えてみようと思います。 マスイパンダさんからですね、いつも楽しく聞かせていただいています。 集中治療医として心臓外科術を管理をされている先生にぜひお伺いしたいことがあります。 簡潔に言えば、集中治療医として心臓外科術を見るにあたって、 マスイ会にどのような状態、ボリュームステータスやカテコラミーなどで 引き継いでもらうのがいいと思われるかが気になっています。 自分自身はマスイ科4年目になったばかりで、今までに心臓外科術を管理をしたことはありません。 術後に自分で見るわけではないので、術後に見ていた悪集中治療医や外科医先生方に スムーズにバトンタッチしたいと思いますが、 術後管理の経験がないので、受け手としてどのような管理や状態で引き継ぐのがいいのかいまいちわかりません。 もちろん、最低限COや圧を保つというのは前提として、ゴールが見えないような気分です。 もちろん患者背景は様々で、一概にこうと言える内容ではないと思いますし、 受け手となる先生によっても違うので、コミュニケーションをとっていくことは重要であると思いますが、 ぜひ先生のお考えを聞かせていただけますと嬉しいです。 これからも配信を楽しみにしていますということですね。 なるほど。ありがとうございます。 そうですね。こればっかりはいろんな意見があると思いますが、 僕のということをおっしゃっているので、僕の意見をどんどん言っていきますが、 書かれている通りですね、そもそも受け手の方によっていろんな考えがあると思うんですよね。 なので、もしこの舛添さんが受け手の気持ちが気になっていらっしゃるんだとすれば、 まずその受け手になる方、診療科と合意形成するというのはとても大事だと思っているんですよね。 それは当然、お一人でなさるというよりも、病院として、 例えば舛添科と主治療科とか、舛添科と心臓外科とか、 メンバーたちが集まって一緒に、どんな感じでやりましょうというのが大前提にあると思っています。 その上で、自分の意見をちょっと言いますと、 手術室と集中治療室の間に分断がある気がするんですよね。 断絶と言ってもいいのかもしれない。 それは当然、例えば術中であれば、舛添科の人たちが管理する、 術後は集中治療が管理する、みたいなことになると思うんですけど、 この分断というか、このボーダーラインというのは、 医療従事者側が勝手に設定しているわけですよね。 それとは全然別軸で存在するのが患者さんの経過ということですよね。 患者さんは別に、オペスの間だけで完結するような管理をしてほしいとか、 集中治療室だけで完結するような管理をしてほしいじゃなくて、 患者さんにとっては、手術を受けて家に帰るまでの全体の経過というものしか存在しないですよね。 なので、この経過全体、修律期という言葉でもいいかもしれませんが、 見るというのが結構大事なんじゃないかなと思っています。 例えば、人工心肺に乗っていた患者さんで、 術後にしばしばあるのは、血管拡張が起きたり、 術後に相対的にアイポボレミアに傾いたりするみたいなことがあるわけです。 当然、湯液をしたり、血管収縮薬を使ったりするわけですけれど、 これは一般論です。 一般論として、こういう時って、どちらかというと、ボリュームを入れたいと思うわけですよね。 それは自然なことですよね。ポンプ離脱後の自然な生理学的な変化として起きるわけです。 そうすると、その直前に、例えば、利尿剤とかが入っていると、逆の変化が起きますよね。 いろんな考え方があるのはよくわかります。 例えば、それで、湯液する予知を作る、みたいな言い方があるのもよくわかってますけど、 なんか、すごく人為的な気がしますよね。 手術期全体でということを、先ほども申し上げた通りで、 例えば、2時間前にプロセミドを打っているのに、今、リンゲル液をボーラス投与しているって、 なんかちょっと変じゃないですか。 その2時間の間に、手術室と集中治療室の移行が行われているので、 そんなこともありますよね、ってなるのが一般的な気がしますけれど、 患者さんからすると、患者さんというか、 副患で見たときに、1人の患者さんの経過として見たときに、 なんか、あれ、どっちなの、みたいになりますよね。 なので、僕としては、どうしても手術中の、 例えば、イニオートバランスみたいなのが、すごく重視される。 これはよく分かります。 例えば、ちょっと多めで帰ってきましたってなったときに、 無理やり手術室で、特に反応を見る余裕もないわけですね。 手術終わって、トータル、なんか、分かんない、 プラス6000とかになってて、多いなって思ったから、 ラシクス打つ、バーっと尿が出る。 で、結局、哀愁をきて、暴乱する。 っていうかは、別にちょっと多めでしたで帰ってきていただいても、 もう全然いいんじゃないかなと思ってですね。 っていうのは、結局その後どれぐらい出てるか、 それを見て、その後どう管理するかっていうのは、 必ずそれは、後の医者が判断できる気がするので、 情報が増えますし、それで、その上で当然必要だと思えば、 プロセミで打てばいいと思うんですが、 POD0からガンガンラシクスで除水しますと、 比較的、先ほど言ったような生理学的な変化から言うと、 ずれてくる気がするので、 そういう、手術機全体を見渡すっていう視点が、 僕はいいんじゃないかなと思いますね。 あともう一つは、非常にやっぱり危険だと思っている時間帯っていうのは、 まさに患者さんの位相ですよね。 患者さんがICUで、手術室を出てICUに来る間の経過っていうかは、 どうしても非常に不安定ですよね。 介入がいろいろしづらかったり、 モニタリングが十分うまく出ない時間みたいなのがあったりとか、 あとは何より大切なのは、患者さんが完全に業界になっているということですね。 手術中もそうなわけですけれど、やっぱりそうなると、 どうしても向き合いができやすい、 何かしらモニタリングが不十分なので、何か異常に気づきづらい、 例えばスパンガンの値が出づらいですね。 これを踏まえると、先ほど来申し上げている通り、 手術室を退室した時点で本当に素晴らしいバイタルサインであるべきかというと、 何とも分かりませんので、 そういうモニタリングが不十分な時間みたいなのがあることを考えると、 手術室を出る少し前に大きく何かをいじるというのは、 結構危険なことも多いと思うんですよね。 例えば、Ciがすごく良いからドルタビンを下げてきました。 手術室に着いた時にCiが低いというのがあったりすると思うんですけど、 手術室を出る前に高かったから下げたんですよねと言いながら、 やっぱりその後見られない時間があるというのはよく分かっていることなので、 あんまりそういうのをしなくていいかなと思っています。 あとは向き合いに関してもそうですよね。 例えばマスク換気しながらお手術室から来るというのは、 例えば距離が短いとかマスク換気のスキルが高いということであればもちろんいいんですが、 分かりやすくはポータブルの人工呼吸器に乗せちゃった方が手も離れるし、 他のことも適当にできるようになるし、 一定の設定した圧がきちんとかかり続けるという意味では、 楽なのかなというのはちょっと思っています。 なので、やはり水管の先生と集中治療院の間での手術室在宙の引き継ぎという面では、 手術室全体の経過を捉えるということと、 特に位相の時間をどう過ごすかというところに注意いただけるといいのかなと思いました。 それではまた。