# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 今日はローアドピッドシンドローム、低白質症候群についてお話ししてみようと思います。 平たく言うとショックということだと思うんですよね。 抹消組織の酸素の需要に対して供給が追いついていない状況というわけです。 比較的典型的にショックと言うとどういうことをやるんですかと考えると、 もともと典型像は低血圧ですよね。 低血圧だと造形の管理が悪くなるというわけで、 基本的には平均脳脈圧マップをターゲットにしながらマップを上げるということをするわけです。 つまり低血圧を上げながら低血圧を是正する。 だいたいマップは60とか65とかをターゲットにしながら、 血管白症が主体であれば血管の収縮薬を使うでしょう。 例えばハイポボレミアがあるのであれば有益するでしょうということをよく考えますよね。 これがいわゆるマクロサーキュレーションということだと思います。 大きな循環。 一方でマイクロ、ミクロサーキュレーションというのもありますよね。 それはどちらかというと真っ正の続肝流のことだと思います。 英語でいうとパーフュージョンということになりますよね。 パーフュージョンに関しては、最も典型的には三つの窓という言葉をよく使いますね。 どういう窓を通してこのパーフュージョンというのを評価したらいいですか。 血圧はマラセット巻いて測りは分かる。 Aライン入っていれば持続的にモニタリングされている。 一方でこのパーフュージョンを測るマーカーとして、 例えば一つは意識ですね。 脳へのパーフュージョンを見るという意味で意識レベルを見ましょう。 二つ目が腎臓ですね。 例えばクレアチンや尿量。 最近だったらバイオマーカーもいろいろ出てきていますけれど、 そういったもので腎臓への管流を見てみようと。 三つ目が皮膚ですね。 最近流行りのCRT、もう最近流行りのユーマン時間がその一つでしょうし、 猛女批判みたいな出方もすると思います。 こういうふうに脳、腎臓、皮膚、この三つの窓を通して パーフュージョンというのを評価してみようというものもあります。 これら三つというのは一部は血液検査や 場合によっては尿検査みたいなものも含むかもしれませんが、 どちらかというと身体診察で得られるようなものも多いわけですよね。 一方でもう少し客観的な所見はないのかというので、 最も貧弱されているのが乳酸値だと思います。 血液検査で測れて、特に最初申し上げたように ショックやロスというものに関しては 抹消臓器の需要、酸素需要に酸素の供給量が見合っていない、 追いついていないという状況、そういう場合に いわゆる検気性代謝が更新して乳酸値が上がるよという そういう経路に着目して乳酸値というものを見ていこうと。 つまり抹消臓器からの、例えば酸素の需要を減らすなり 酸素の供給量全体へ増やすという関与をすれば その酸素の受給バランスが整ってきて 結果として乳酸値が上がる経路が抑えられて 乳酸値は下がっていく。 これらが治療がうまくいけば乳酸値は下がっていくんだよという 見方をされることがあると思います。 これらを大体ターゲットとしながら つまり結果としてはマップ、そして関流の客観的な指標としての 乳酸値とか他にはその3つの窓を通して評価できるようなものを 見ていくというわけなんですが これはあくまで典型的なものなんですよね。 なので非常に困ったことに 当然患者さんをたくさん見れば見るほど 非典型的な例に遭遇してしまうわけです。 例えば1つ目のマクロサーキュレーションを見たときには 血圧が正常なショックというものもたくさんあるわけですよね。 これが非常に最近注目されているのは循環器領域だと思います。 例えば神経性ショックでも 周肺血圧や脾脳脈圧で低下がないようなものを 正常血圧性のショック、神経性ショックと呼んで それは血圧正常だから具合が良いなんてことはむしろなくて 場合によってはやはり各種が遅れてしまう 気づくのが遅れてしまうがために介入が遅れてしまって 結果として場合によって予後が悪いかもしれない 低血圧を最初から停止している患者さんよりも 予後が悪いかもしれないみたいな そういうデータというものも出てきています。 逆にミクロサーキュレーションが いまいち典型的な症状を停止せないというものもあります。 意識が良かったり、亡尿がなかったり クレアシーンが上がっていなかったり 皮膚の色も正常だったり、乳酸値も正常 こういうものもあるんですよね。 じゃあこういうときに何で気づくのっていうのが ちょっとイメージしてほしいですね。 僕が非常によく遭遇するパターンで 非常に気をつけたいと思うのは ショックに別に得意的ではないような症状を 停止するというものなんですよ。 例えば大きいですね、吐き気や実際の大人 こういうものっていうのはかなりロスの 他の症状を停止していないのに 吐き気だけある人っていうのは 結構僕は注意した方がいいと思っています。 そういう患者さんって典型的には もう罰鑑されてるんですよね。 例えば心臓外科の術語とかをイメージしてください。 罰鑑されてるんですよ。 当然肺止め固定てるみたいな 新習的でより情報量の多いモニタリング というのも罰許されています。 何だったら歩けるんですよね。 だけど歩いてちょっとすると なんか気持ち悪いって言い出して その時には例えば血穴が出てきたり 手足冷たかったりする。 でもフェーズ的にはその頃って ちょっと入陵菌入ってるんですよね。 なんか吐きすぎたかなとか言って なんとなく有益してボリューム戻したら 大丈夫っしょみたいな。 乳酸値も例えばリハビリ始める前は 1.5ぐらいだったのが2.8ぐらいに上がってたけど また安静にしてじーっとして ちょっと有益してみたいな 介入をやってる間に また2前後ぐらいに戻ってくる。 ああよかったよかった。 で、午後もう一回リハビリしたら 同じようなことが起こる。 みたいな感じなんですね。 これって当然リハビリっていうのは 脂肪酸素重量を増やしますから その瞬間がマッチなわけで それ以外の安静時には いいじゃないかという考え方もあるでしょう。 ただ一方でリハビリが進まないということは リハビリ自体が何か機能的な意味での 損失がある可能性もありますよね。 なんでそこはちょっとどういう判断がいいか わからないですが 僕は今回すごく強調したいのは 大きいとか大人っていう 非得意的な症状が 結果として ロスなりショックの 非常に前段階の症状になるということを してほしいですね。 大きい大人っていった時に やっぱり 第一感として 消化器系を考えてしまうっていうのは それは別にやむを得ないんですけど あんまりそういうことって多くないんですよね。 別にないとは言いません。 場合によっては頻度としては そちらの方が多いかもしれない。 ただ重症度とかを考えた時に じゃあそこで前導促進薬をいって なんかそれですごく リハビリの時に吐かない くなってよかったねみたいなことがあるか そもそもなんで 消化器症状が出されてるんだっけみたいな 消化器の例えば 前導低下すれば ショックの一症状かもしれない わけですよね。 全身の鬱血があって でも実は それに見合うだけの 白質が得られていないので 鬱血が取れてないから まだ消化器症状としての 動きが出ているのかもしれませんが とにかくアウトプットが 足りてないというケースがしばしばあるんですよね。 なので やっぱりアウトプットが足りてない つまり循環が悪いということは 単に消化管の前導が悪いことよりも より緊急度が高いし なおかつそこには 肝炎の方法があるわけですよね。 それは有益することかもしれないし 場合によって共振薬を使うことかもしれない 特に先ほど少し例として挙げているような 心臓血管器官の失語というのは なんとなく 安静時に測定している CI、神経質がいいから ガンガン ドブタミン、共振薬を下げてしまう みたいなことは 持続モニタリングできている間はいいんですよね。 どちらかというと 手術が終わって比較的早期なので ボリュームはそんな肩じゃないことが多い。 一旦入ったボリュームが あるときにリフィルになったと そうやって 処理しないといけない体液量が増えたときには 時には ドブタミンを増やさないといけないようなこともある。 そういったときにしばしば 酸素が悪くなるとともに やはり 大きいみたいな症状が出やすい。 そのときに乳酸値自体はまだ 上がっていないから大丈夫だ なんて言って それだけで安心してしまうのではなくて 大きいというすごく ヒット悔い的ななんとも言えない症状から ショックそしてロスというものを 間別に上げてそれに似合った 循環のマネジメントを変更していく という視点を持っていくと 比較的 少ないモニタリングでも うまくいくと # チャプター 2 というふうに思います。 なんか珍しく、数秒足りなくて、こっちへ侵入してきちゃいましたけれど、 まあ、なので、なかなかこの辺りっていうのは経験を積んでいかないと、なかなか経験しづらかったりするので、難しいんですけど、 吐き気っていうものを聞いたときに、ロスじゃないかなっていうのを、少し頭に思い浮かべていただけるといいんじゃないかなと思います。 それではまた。