# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 最近ですね、ノートに書いたのですが、論文をどう解釈したらいいですか、 そして論文の結果を診療に当てはめていいですか、という質問を結構いただくことがあります。 似たようなテーマというのは、Voicyでお話したかちょっと覚えてないですけれど、 iTunes Talkの方ではお話したことがあると思うんですね。 これを最近また改めて考えていた時に、自分としてはコンテキストというワードが整理に役立つのではないかと。 つまり論文の結果、論文というところから診療に至るまでというのは結構大きな溝があると思っているんですね。 その溝を埋めてくれるのが2つのコンテキスト。 1つが研究のコンテキスト、1つが診療のコンテキストじゃないかなというふうに思っているわけです。 今日はこの前半部分、研究のコンテキストというものについてちょっと考えてみようと思います。 皆さん論文、特に今結構思う、対象にしたいのはですね、 僕はやっぱり診療する上で大切だと思っているのは、トップジャーナルに載った多摂のRCTだと思っているんですけど、 そういうものを例に考えてみようと思うんですが、 例えばニューイングランドジャーナルメディスンとかランセットとかジャーマンとかに出る多摂RCTだってですね、 その1本で全てもう結論決まり、もうこっちしかありません。 これでこの分野もう終わりですなんてなることはほとんどないわけですよね。 じゃあどうなるかというと、それはこれまで積み上がってきたものに何かを足して、 かつ何が今後足りないかをより明らかにするという役割を果たしていると思うんです。 多摂RCT、しかもトップジャーナルに載るようなものですらその程度だというふうな認識でいるんですね。 そういうことをイメージするとですよ、僕はいつもジグソーパズルが頭の中に浮かぶんですね。 ジグソーパズル、僕も長らくやってないですけど、皆さんもあまり最近はやってないかもしれないですけれど、 ジグソーパズル、自分で買っちゃえば最終的にこの絵が何か出来上がるんだなと思いながら、 この絵をむしろ作りたいなって思いながら買うのかもしれませんけれど、そういうのは一旦なしですね。 ピースだけわーっと与えられて、さあこれは何の絵でしょうみたいなのをちょっとイメージしていただけるとよろしいんじゃないかなと思うんですね。 で、新しい論文を読む前の状態というのはどういう、ジグソーパズルでどういう状況かというとですね、 ある程度というか一定何かのピースが集まってきている。 でもそれは非常にバラバラな異論がところにあって、結局まだ何の絵か全然わかんないっていう、そういう状況をイメージしてほしいんですね。 で、新しい論文を読むっていうことは、そこに一つ新しいピースを足すことだと思うんです。 じゃあ、あなたが何か新しいピースをジグソーパズル作っているときにね、ピースをピックアップするとしますよね。 非常にランダムにピックアップしますよね。もちろん最初は片円を埋めていくような感じで、ピースのどこかの部分が直線になっているピースを選んだりするかもしれません。 まあそれでもいいんですよ。でもとにかく何かピースを手に取るとしますよね。 そうすると、それがどのピース、どの部分を埋めるのかっていうのを考えながらやると思うんです。 これを論文を読むときに当てはめるとどういうことかというと、まずどのピースを当てはめるかというのは、その論文が何を言ってるかってことですよね。 つまりこの論文というのはどういうふうな組み立てで、どういう結論結果を出して、それはどういう考察になっていくかみたいな、その論文の中身だと思うんですよ。 で、それが周りとの位置関係によって、それが足される、その1ピース足されるとパズル全体で見て、絵がどれぐらいわかりやすくなるかっていうのをイメージしていただけるといいと思うんです。 そう思うとですね、まあ所詮1ピースですから、そんなにそんなに絵は変わらないですよね、普通。 まずそれを前提として持っていただきたいなと思います。 で、もう一つはやっぱり今までのピースっていうのがどれぐらい埋まってるかっていうのをちゃんと把握するべき、極めて大切なことだと思うんですね。 で、それっていうのは必ずしもその問いに閉じてないんですよ。これはどういうことかと言いますと、例えばね、最近だったらいい例として ICUで相関している患者さん、人工呼吸している患者さんの身体抑制をもうあんまりしない方とがっつりしていく方みたいなRCTが出たと思うんですね。 で、それを見たときに、当然その論文で言うピコっていうのは人工呼吸中の患者さんに対して緩めの抑制VSよくやる抑制で、専門とかの期間がどうかっていうのを見ているわけですけれど、 これって別にこの論文を読むときに必要になる、もともとあったパズルのピースっていうのは単純に身体抑制とか、人工呼吸中の身体抑制の強度によって専門が変わるかという非常にスペシフィックな問いだけじゃないと思うんですよね。 例えば手前では、人工呼吸中の患者さんというのはどれぐらいの意識レベルなのか、どれぐらいの鎮静深度が今理想とされているのか、そして人工呼吸中の患者さんというのは専門というのはどれぐらい起きるのか、そもそも専門というのはどれぐらい悪いものなのか、専門というのはどうやって診断するのか、身体抑制というのはどうやって行われたり、どういう基準で行われるのか、 緩めの身体抑制とガチガチにやっていく身体抑制の違いというのはどの辺にあるのか、どうやってその違いを判断するのか、こういった問いが次々に浮かんでくるわけですよね。 つまり論文で埋められるピースというのは、その問いそのものというよりももっと膨らんでいくわけですよ。 その論文が扱うにあたった前提条件みたいなものも埋め込まれていく。 こういうコンテキスト全体を捉えないことにはなかなか読んでいけない。このコンテキスト全体を捉えるというのは非常に難しい。 一つの論文、その論文だけ今回で言えば人工呼吸中の身体抑制に関するRCGだけ読んでも難しいんです。 だって論文というのはその問いで扱っている問いに直結したことが書かないといけないんですね。 例えばさっきの身体抑制のことに関して書いていくんだったら、やっぱり人工呼吸というのはこれぐらい問題だ。 その中で身体抑制というのはこんな感じされている。 だけどこれまで、例えばRCGほとんどないとか、観察研究でこういうこと言われているけど実際どうしていいかわからないのでRCGやりました。 みたいな話になってですね。 今回で言えば、ゆるめの身体抑制の基準ってこんな感じですっていうものを、じゃあ過去の基準をいろいろ議論するなんていうのはやっぱり難しい。 それはもう分量決まってますから。 ディスカッションではちょっと欠けるかもしれないけれど、なかなかそのパズル全体のピースとしてというか、 基本的にはこの論文で扱っていること、この論文の結果に直結することを言わないといけないので、全然違う観点とかは取り込みにくいわけですね。 もっと前提になるような条件。 例えばこのトライアル、この研究で扱っている患者さんたちというのはこんな感じです、みたいなことを言えるけれど、 全然違う文脈での人工呼吸中の鎮静深度はこれぐらいが適切ですとか、そういうことに関してはなかなか言うことが難しい。 そもそも論みたいなところを言うのは難しい。 それをうまく捉えていくっていうのは、やっぱり論文一本読んでるだけじゃなくて、さっき言ったように人工呼吸中の一般的な知識、鎮静の一般的な知識、 身体抑制の当然一般的な知識、専門の一般的な知識、そういったものを統合しないといけないんですね。 これは一本の論文だけじゃ絶対無理です。 この統合をやらないといけないから、やっぱり研究のコンテキストを掴むって難しいんですよ。 だって経験ないといけない。その一本の論文を読むのだって大変なのに、周りのコンテキスト、周辺情報というものも含めて理解していないといけない。 これはやっぱり習熟が要ります。時間もかかります。 なので、このコンテキストの中で論文を捉えるということをしないと、その論文の意味を解釈したりとか、その論文の結果を信頼に生かしていいかわからないのに、 やはり最初、初学者の方たちにはハードルが高いです。 なので、やはり初学者の人たちはこういうコンテキスト、その前提となる知識みたいなところをどんどんメンターに聞いた方がいいと思いますし、 メンターの方は当然その論文の中身を、その論文の文脈の中で、その論文の中だけでどう捉えるかも大切なんですけれど、 少し引いた視点ではこういうふうな今、前提条件があるよっていうのを、前提情報があるよ、それを共有しておこうねっていうスタンスでコンテキストとして捉える。 ジグソーパズル全体として捉えるっていう視点、接し方が大事になってくるんじゃないかなと思います。 新日本コンテキストはまた別回で撮ろうと思います。それではまた。